Saraf-TRIGEMINAL NEURALGIA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Usia : 60 tahun

Alamat : Jambu Tempurejo RT 5, RW 1, Tempuran, Kab. Magelang

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

2. ANAMNESIS

• Keluhan Utama

Nyeri wajah kanan

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD untuk kontrol rutin keluhan nyeri di wajah kanan yang dirasakan sejak ± 6 tahun lalu. Nyeri yang dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke daerah mata, rahang atas dan rahang bawah sebelah kanan. Nyeri yang dirasakan biasanya timbul mendadak dan memberat ketika pasien mengunyah makanan. Nyeri dirasakan selama ± 5 menit, pada awalnya nyeri bisa dirasakan >5 kali dalam satu hari, namun semakin lama dirasakan semakin berkurang setelah meminum obat rutin dari dokter.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat mondok (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat stroke, hipertensi, diabetes dan penyakit jantung disangkal.

• Anamnesis Sistem

1. Neurologi : Kejang (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-), kelemahan anggota gerak (-)
2. Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

3. Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-)

4. Gastrointestinal : Muntah (-), mual (-)

5. Urogenital : BAK (N), Nyeri BAK (-)

6. Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak (-)

3. PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Napas : 22x/menit

Suhu : 36,8^oC

Kepala : Mesochepal,

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Sekret -/-, nafas cuping hidung -/-

Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorak : Simetris, retraksi -/-, ketertinggalan gerak -/-

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

Abdomen : Bising usus normal, supel, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

b. Status Neurologis
1) Kesadaran
Compos mentis, GCS E4 M6 V5

2) Tanda Rangsangan selaput otak

• Kaku kuduk : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
• Laseque : (-)
• Kernig : (-)

3) Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala progresif : (-)

4) Nervus Kranialis

No.	Nervus	Komponen yang diperiksa	Kanan		Kiri
1.	I : Olfaktorius	Menghidu sesuatu secara bergantian dengan hidung tertutup	Tidak dilakukan		Tidak dilakukan
2.	II : Optikus	- Tajam Penglihatan - Lapang Penglihatan - Melihat warna	Tidak dilakukan Normal Normal		Tidak dilakukan Normal Normal
3.	III : Okulomotorius	- Bentuk dan ukuran pupil - Refleks cahaya - Gerak mata : atas, bawah, medial	Bulat, Ø2mm (+) (+)		Bulat, Ø2mm (+) (+)
4.	IV : Trochlearis	- Gerak mata : lateral bawah	(+)		(+)
5.	V : Trigeminus	- Motorik - Sensibilitas - Refleks Kornea - Sensibilitas taktil dan nyeri muka - Membuka mulut - Mengunyah - Menggigit	Normal h (+) h Nyeri Nyeri Nyeri		Normal Normal (+) Normal Normal Normal Normal
6.	VI : Abducens	- Gerak mata lateral	(+)		(+)
7.	VII : Facialis	- Mengerutkan dahi - Menutup mata - Meringis - Mencucu - Mengangkat alis	(+) (+) (+) (+) (+)		(+) (+) (+) (+) (+)
8.	VIII : Vestibulokoklearis	- Pemeriksaan dengan suara - Tes Rinne, Swabach, Webber	(+) Tidak dilakukan		(+) Tidak dilakukan
9.	IX : Glossofaringeus	- Pemeriksaan orofaring - Cegukan	Normal Normal		Normal Normal
10.	X : Vagus	- Bicara - Artikulasi - Menelan	(+) Normal (+)
11.	XI : Accesorius	- Memalingkan kepala - Mengangkat bahu	(+) (+)	(+) (+)
12.	XII : Hipoglossus	- Menjulurkan lidah - Atrofi papil lidah - Tremor	Normal (-) (-)

5) Motorik dan Refleks
- Anggota Gerak Atas

	Dx	Sx
Kekuatan	555	555
Tonus	Normal	Normal
Trofi	Eutrofi	Eutrofi
Refleks Biceps	Normal	Normal
Refleks Triceps	Normal	Normal
Refleks Hoffman	(-)	(-)
Refleks Tromner	(-)	(-)

- Anggota Gerak Bawah

	Dx	Sx
Kekuatan	555	555
Tonus	Normal	Normal
Trofi	Eutrofi	Eutrofi
Refleks Patella	Normal	Normal
Refleks Achilles	Normal	Normal
Refleks Babinski	(-)	(-)

4. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis GCS E4V5M6

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Fungsi luhur : dalam batas normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : Peningkatan sensibilitas nervus V (trigeminal) dextra

Motorik :

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis : dalam batas normal
5. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Trigeminal Neuralgia
Diagnosis topis : Nervus trigeminal dextra
Diagnosis etiologis : Idiopatik
6. PENATALAKSANAAN
Carbamazepin 2x1
Amitriptilin 25 mg 0-0-½
7. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens, nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.

Trigeminal neuralgia menurut IASP (International Association for the study of Pain) ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk di salah satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Sementara menurut International Headache Society trigeminal neuralgia nyeri adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringat seperti mencuci muka, bercukur, gosok gigi, berbicara.

B. ANATOMI

Nervus trigeminus atau saraf otak kelima atau saraf otak trifasial merupakan saraf otak terbesar di antara 12 saraf otak, bersifat campuran karena terdiri dari komponen sensorik yang mempunyai daerah persarafan yang luas yang disebut portio mayor dan komponen motorik yang persarafannya sempit disebut portio minor. Komponen-komponen ini keluar dari permukaan anterolateral bagian tengah pons dan berjalan ke anterior pada dasar fossa kranialis posterior melintasi bagian petrosa tulang pelipis ke fossa kranialis media. Komponen sensorik dan motorik bergabung di dalam ganglion trigeminus atau ganglion gaseri, kemudian berjalan bersama-sama sebagai saraf otak kelima.

Nervus trigeminal mempersarafi wajah dan kepala. Terdapat 3 divisi yang menginervasi daerah dahi dan mata (V1 optalmikus), pipi (V2 maksilaris) serta wajah bagian bawah dan rahang (V3 mandibularis). Fungsi nervus trigeminus adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan. Fungsi nervus trigeminus harus dibedakan dengan nervus fasialis (nervus cranialis ke VII) yang mengontrol semua gerakan wajah.

Tiga divisi nervus trigeminal muncul bersama-sama pada daerah yang disebut ganglion gaseri. Dari sana, akar nervus trigeminal berjalan ke belakang ke arah sisi brain stem dan masuk ke pons. Dalam brain stem, sinyal akan berjalan terus mencapai kelompok neuron khusus yang disebut nukleus nervus trigeminal. Informasi dibawa ke brain stem oleh nervus trigeminus kemudian diproses sebelum dikirim ke otak dan korteks serebral, dimana persepsi sensasi wajah akan diturunkan.

Gambar 1. Nervus Trigeminal

C. EPIDEMIOLOGI

Neuralgia Trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar 40 tahun dengan rata-rata antara 50 sampai 58 tahun, walaupun kadang-kadang ditemukan pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder, dan ada yang melaporkan kasus neuralgia trigeminal pada anak laki-laki usia 9 tahun. Pada wanita sedikit lebih banyak dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan 1,6 : 1. Faktor ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal. Prevalensi lebih kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40 per 1.000.000. Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah dilaporkan. Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ± 8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia Trigeminal akan meningkat.

D. ETIOLOGI

Ada banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal neuralgia, namun beberapa dari mereka masih kontroversial karena kurangnya bukti objektif. Saat ini ada tiga etiologi yang paling populer. Teori pertama berdasarkan pada penyakit yang berhubungan, kedua adalah trauma langsung pada saraf dan teori ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.

Penyakit yang berhubungan seperti gangguan dari vaskularisasi, multipel sclerosis, diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain. Pada trauma langsung pada saraf dibagi menjadi dua bagian yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral. Teori yang ketiga yaitu polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh dan menimbulkan demielinisasi dan disatrofi.

E. PATOFISIOLOGI

Ada beberapa hipotesis dari para ahli terhadap bagaimana patofisiologi neuralgia trigeminal ini. Diduga bahwa neuralgia trigeminal disebabkan oleh demielinisasi saraf yang mengakibatkan hantaran saraf cenderung meloncat ke serabut-serabut saraf di dekatnya. Hal ini mengakibatkan sentuhan yang ringan saja dapat dirasakan sebagai nyeri, akibat hantaran yang berlebihan itu^.

Aneurisma, tumor, peradangan meningeal kronis, atau lesi lainnya dapat mengiritasi akar saraf trigeminal sepanjang pons bisa juga menyebabkan gejala neuralgia trigeminal. Vaskular yang abnormal dari arteri serebelum superior sering disebut sebagai penyebabnya. Lesi dari zona masuknya akar trigeminal dalam pons dapat menyebabkan sindrom nyeri yang sama^.

Serangan nyerinya tidak dapat diperkirakan; karena nyeri dapat dicetuskan oleh aktivitas sehari-hari yang biasanya tidak menimbulkan nyeri (seperti menyisir rambut, mengunyah makanan, menggosok gigi, atau bahkan saat terkena hembusan angin). Dikenal pula istilah trigger zone, yaitu daerah yang sering menjadi awal bermulanya neuralgia; yang terletak di sekitar daerah sekitar hidung dan mulut.

F. KLASIFIKASI

IHS (International Headache Society) membedakan Neuralgia Trigeminal menjadi NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus yang etiologinya belum diketahui (idiopatik). Sedangkan NT simptomatik dapat diakibatkan karena tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii.

Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.

Trig e minal Neuralgia Idiopatik:

1. Nyeri bersifat paroksimal dan terasa di wilayah sensorik cabang oftalmikus, sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.

2. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul antara beberapa detik sampai menit.

3. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.

4. Penderita berusia lebih dari 45 tahun, wanita lebih sering terkena dibanding laki-laki.

Trigeminal Neuralgia Simptomatik:

1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa di kawasan cabang optalmikus atau nervus infra orbitalis.

2. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.

3. Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf kranial, berupa gangguan autonom (Horner syndrom).

4. Tidak memperlihatkan kecenderungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas pada golongan usia.

G. MANIFESTASI KLINIS

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut:

1. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1% dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah distribusi nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%).

3. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih. Pada periode aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

4. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

H. DIAGNOSIS

Trigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya. Pemeriksaan kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama-sama pemeriksaan lainnya untuk mengesampingkan masalah yang serius. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis dan uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat pemeriksaan.

Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache Society adalah sebagai berikut:

1. Serangan-serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung beberapa detik tidak sampai 2 menit.

2. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

a. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada cabang mandibularis atau maksilaris.

b. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba, kuat, tajam, superfisial, serasa menikam atau membakar.

c. Intensitas nyeri hebat, biasanya unilateral, lebih sering di sisi kanan.

d. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.

e. Diantara serangan, tidak ada gejala sama sekali.

3. Tidak ada kelainan neurologis.

4. Serangan bersifat stereotipik.

5. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat keberadaan tumor. Sklerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI ini sering digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk melihat kelainan pembuluh darah. Diagnosa trigeminal neuralgia dibuat dengan mempertimbangkan riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya. Sementara tidak ada pemeriksaan diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini. Teknologi CT Scan dan MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau abnormalitas lain yang menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan MRTA (high-definition MRI angiography) pada nervus trigeminal dan brain stem dapat menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau arteri. Sebagai tambahan, dilakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan stimuli pemicu, dan lokasi yang pasti dari sakitnya. Pemeriksaan termasuk inspeksi komea, nostril, gusi, lidah dan di pipi untuk melihat bagaimana daerah tersebut merespon sentuhan dan perubahan suhu (panas dan dingin).

I. DIAGNOSIS BANDING

Tabel 1. Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminal

Diagnosis Banding	Persebaran	Karakteristik Klinis	Faktor yang Meringankan/ Memperburuk
Neuralgia Trigeminal	Daerah persarafan cabang II dan III nervus trigeminus, unilateral	Laki- laki/ perempuan = 1:3, Lebih dari 50 tahun, Paroksismal (10-30 detik), nyeri bersifat menusuk-nusuk atau sensasi terbakar, persisten selama berminggu-minggu atau lebih, Ada titik-titik pemicu, Tidak ada paralisis motorik maupun sensorik.	Titik-titik rangsang sentuh, mengunyah, senyum, bicara, dan menguap
Neuralgia Fasial Atipik	Unilateral atau bilateral, pipi atau angulus nasolabialis, hidung bagian dalam	Lebih banyak ditemukan pada wanita usia 30-50 tahun Nyeri hebat berkelanjutan umumnya pada daerah maksila	Tidak ada
Neuralgia Post herpetikum	Unilateral Biasanya pada daerah persebaran cabang oftalmikus nervus V	Riwayat herpes Nyeri seperti sensasi terbakar, berdenyut-denyut Parastesia, kehilangan sensasi sensorik keringat Sikatriks pada kulit	Sentuhan, pergerakan
Sindrom Costen	Unilateral, dibelakang atau di depan telinga, pelipis, wajah	Nyeri berat berdenyut-denyut diperberat oleh proses mengunyah, Nyeri tekan sendi temporo-mandibula.	Mengunyah, tekanan sendi temporomandibular
Migren	Orbito-frontal, rahang atas, angulus nasolabial	Nyeri kepala sebelah	Alkohol pada beberapa kasus

J. TATALAKSANA

Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi medikamentosa dan terapi pembedahan.

Telah disepakati bahwa penanganan lini pertama untuk trigeminal neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan

1. Terapi Farmakologi

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS (European Federation of Neurological Society) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin (200-1200 mg sehari) dan oxcarbamazepin (600-1800mg sehari) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS (American Academy of Neurology-European Federation of Neurological Society) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri, oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat.

Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian 200-1200 mg/hari dan oxcarbamazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh lebih kuat dibandingkan oxcarbamazepin, namun oxcarbamazepin memiliki profil keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 – 80 mg/hari, dan pimizoid 4 – 12 mg/hari.

Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan memberikan obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin, topiramate, levetiracetam, dan valproat.

Karbamazepine

Karbamazepine bekerja dengan cara menghambat aktivitas neuronal pada kanal natrium, sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. Karbamazepine memperlihatkan efek analgesik yang selektif misalnya pada tabes dorsalis dan neuropati lainnya yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. Sebagian besar penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan sakit yang berarti dengan menggunakan obat ini. Karena potensi untuk menimbulkan efek samping sangat luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik dan agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang selama pengobatan.

Pemberian karbamazepine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal (rendah). Jika efek samping yang timbul parah, dosis karbamazepine perhari dapat dikurangi 1-3 perhari, sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi. Karbamazepine diberikan dengan dosis berkisar 200-1200 mg, dimana hampir 70% memperlihatkan perbaikan. Dosis dimulai dengan dosis minimal 1-2 pil perhari, secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul efek samping. Selama periode remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap. Karbamazepine dapat dikombinasi dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri membandel, atau diubah ke oxykarbazepine.

Efek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness, mental confusion, dizziness, nystagmus, ataxia, diplopia, nausea dan anorexia. Terdapat juga reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic skin rash, gangguan darah seperti leukopenia atau agranulocytosis, atau aplastic anemia, keracunan hati, congestive heart failure, halusinasi dan gangguan fungsi seksual.

Oxykarbamazepin

Oxykarbamazepine merupakan ketoderivat karbamazepine dimana mempunyai efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamazepine dan dapat meredakan nyeri dengan baik. Pada umumnya dosis dimulai dengan 2 x 300 mg yang secara bertahap ditingkatkan untuk mengontrol rasa sakitnya. Dosis maksimumnya 2400-3000 mg perhari. Efek samping yang paling sering adalah nausea, mual, dizziness, fatique dan tremor. Efek samping yang jarang timbul yaitu rash, infeksi saluran pernafasan, pandangan ganda dan perubahan elektrolit darah. Seperti obat anti-seizure lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus secara bertahap.

Lamotrigine

Lamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf dan menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal 25 mg/hari secara perlahan meningkat sampai dosis 200 - 400 mg/hari dibagi dua dosis. Efek samping dapat berupa pusing, mual, penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 7- 10% pasien dapat terjadi ruam pada kulit selama terapi 4 - 8 minggu. Dapat juga terjadi kelainan berupa deskuamasi atau terkait gejala parah demam atau limfadenopati indikasi Stevens-Johnson sindrom yang membutuhkan penghentian segera.

Phenitoin

Phenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP. Sifat anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus kebagian lain di otak. Penggunaan phenitoin harus hati-hati dalam mengkombinasikan dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadang-kadang menaikkan kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan pengukuran kadar obat dalam plasma.

Phenitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal neuralgia dengan dosis 300-600mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Efek samping yang ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthalmoplegia dan juga mengantuk serta kebingungan. Efek lainnya adalah hiperplasia gingiva dan hypertrichosis.

Baklofen

Baklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi karbamazepine. Dosis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit 40-80 mg perhari. Baklofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita trigeminal neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap 2-4 jam.

Efek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen adalah mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. Baklofen tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi atau serangan jantung.

Gabapentin

Dosis yang dianjurkan 1200-3600 mg/hari. Obat ini hampir sama efektifnya dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis awal biasanya 3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi merugikan paling sering adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus. Seperti semua obat, penghentian secara cepat harus dihindari.

2. Terapi Pembedahan

Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.

Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi pembedahan yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI.

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain, alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus trigeminus.

K. PROGNOSIS

Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa menjadi lebih sering, lebih mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan jangka panjang. Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat, morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis dan berulang dapat dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat berkembang menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapat menderita depresi dan kehilangan fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi kegiatan yang memicu rasa sakit, seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin kehilangan berat badan dalam keadaan ekstrim.

KESIMPULAN

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan ditandai serangan nyeri yang mendadak, berlangsung singkat seperti menusuk atau tersengat aliran listrik. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat unilateral dan mengenai daerah yang dipersarafi nervus trigeminus, kebanyakan cabang maksilaris dan mandibularis. Ada dua macam etiologi yaitu idiopatik dan simptomatik. Penatalaksanaan pertama trigeminal neuralgia adalah terapi farmakologik, yaitu dengan Carbamazepin.

DAFTAR PUSTAKA

Cruccu, G. et al. 2016. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research . American Academy of Neurology. 87 (10): 220-228

Harsono, 2015. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologis. PERDOSSI.

Pinzon, Z. 2014. Terapi Rasional Nyeri Neuropatik. Cermin Dunia Kedokteran. 41 (3): 230-231.