Interna-KOLIK RENAL

 I. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. T
Jenis kelamin: Laki-laki
Usia: 44 tahun
Pekerjaan: Buruh bangunan
Alamat: Kiringan Tegal RT 6, RW 3, Tidar, Magelang Selatan
Tanggal masuk RS: Rabu, 19 April 2017 (18:45)
II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama: nyeri pinggang kiri sejak pagi hari

b. RPS: Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak pagi hari. Nyeri pinggang dirasakan muncul tiba-tiba ketika di rumah. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke perut kiri bagian depan, paha kiri bagian dalam (-), genital (-). Nyeri pertama kali dirasakan selama 10 menit, kemudian sedikit mereda dengan istirahat. Riwayat jatuh sebelum nyeri pinggang disangkal, namun pasien mengaku jatuh terduduk ketika sore hari di kamar mandi ketika muncul nyeri pinggang lagi. Riwayat pijat sebelumnya disangkal. Keluhan disertai mual, tanpa muntah dan tanpa demam.

Pasien kadang melihat BAK-nya disertai pasir, pertama kali muncul sejak ±4 bulan yang lalu. BAK kadang disertai nyeri, berwarna merah/kemerahan (-), buih (-), keruh (-), BAK tiba-tiba berhenti dan lancar kembali dengan perubahan posisi (-). Pasien juga mengeluh terdapat benjolan di paha kiri atas bagian dalam, muncul pertama kali sebulan yang lalu, tidak membesar. BAB tidak ada keluhan dan bisa flatus.

Pasien adalah seorang buruh bangunan yang sering mengangkat/memikul beban yang berat dan bekerja di lingkungan yang panas. Pasien mengaku minum air putih ±2 liter setiap hari. BAK dengen frekuensi 4-5 kali setiap hari, namun pasien sering menahan BAK. Pasien selalu mengonsumsi kopi minimal 4 gelas setiap hari. Pasien adalah perokok sejak 25 tahun yang lalu, dengan konsumsi 1 bungkus (12 batang) setiap hari. Enam tahun yang lalu, Tn. T adalah seorang pengonsumsi alkohol selama ±10 tahun, dengan minimal 1 botol setiap hari.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Riwayat penyakit serupa: disangkal
2) Riwayat hipertensi: disangkal
3) Riwayat DM: disangkal
4) Riwayat batu saluran kemih: disangkal
5) Riwayat mondok: disangkal
6) Riwayat operasi: disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Riwayat penyakit serupa: disangkal
2) Riwayat hipertensi: disangkal
3) Riwayat DM: disangkal
4) Riwayat batu saluran kemih: disangkal
e. Riwayat Personal Sosial
1) Pasien bekerja di lingkungan yang panas
2) Pasien peminum kopi, perokok dan mantan peminum alkohol
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: sedang
Kesadaran: compos mentis
Berat badan: 78 kg
Tinggi badan: 180cm
Vital sign:
TD: 120/80mmHg
HR: 82x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36,7°C
VAS: 5
a. Kepala
Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung: sekret (-), epistaksis (-)
Mulut: bibir pucat (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Telinga: nyeri tekan mastoid (-), berdenging (-), sekret (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-), nyeri telan (-)
b. Leher
JVP tidak meningkat
Pembesaran limfonodi: (-)
Pembesaran tiroid: (-)
c. Thorax
Paru
Inspeksi: pergerakan napas simetris
Palpasi: daya kembang paru simetris, vocal fremitus teraba sama kuat
Perkusi: sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi: suara napas vesikular +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung
Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicula sinistra
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi:
Batas kanan atas: SIC II linea parasternal dextra
Batas kiri atas: SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan bawah: SIC V linea parasternal dextra
Batas kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: S1-S2 reguler. Bising (-)
d. Abdomen:
Inspeksi: bentuk cembung, kulit sawo matang, tatto (+), belakang: tampak pembesaran di bawah arkus kosta kiri
Auskultasi: bising usus (+) 15 kali
Palpasi: supel, nyeri tekan perut lumbal sinistra, turgor kulit baik, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, undulasi (-), Ballotement (-/+)
Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok ginjal (-/+).
e. Vertebra:
Deformitas (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
f. Ekstremitas:
Inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), kuku normal, tatto kedua tangan (+)
Akral hangat, CRT<2’
Pitting edema: atas (-/-); bawah (-/-)
Teraba benjolan Ø 3 cm, konsistensi kenyal, sedikit menonjol, tidak dapat digerakan, tidak nyeri tekan, tidak ada perubahan warna dengan kulit sekitar di paha kiri atas bagian dalam.
Kekuatan otot:
IV. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Kerja
a. Kolik renal ec batu saluran kemih suspek batu ginjal sinistra
b. Hidronefrosis
2. Diagnosis Banding
a. ISK
b. LBP ec suspek HNP
V. PENATALAKSANAAN
1. Darah rutin, ureum, creatinin
2. Urinalisis
3. BNO/IVP → USG
4. Infus Asering 20 tpm
5. Inj. Ketorolac 3x1A
6. Inj. Ranitidin 2x1A
7. Sesden 3x1
VI. EDUKASI
1. Tidak sering menahan BAK
2. Berhenti merokok dan minum kopi. Tidak minum alkohol lagi.
3. Banyak minum air