Radiologi-SINUSITIS

Seorang pasien laki-laki usia 20 tahun datang ke instalasi radiologi RSUD dengan rujukan dari dokter spesialis THT dengan klinis nyeri pipi sebelah kanan. Dokter mendiagnosis sinusitis atau polip. Setelah dilakukan pemeriksaan radiologi sinus paranasal dengan posisi Waters, didapatkan gambaran sinusitis maksilaris dextra.
MASALAH YANG DIKAJI
1. Apa yang dimaksud dengan posisi Waters pada pemeriksaan sinus paranasal?
2. Bagaimana peran radiologi dalam menegakkan diagnosis sinusitis?
ANALISIS MASALAH

Sinus paranasal adalah rongga berisi udara yang dikelilingi oleh tulang yang tidak dapat terakses secara langsung oleh pemeriksaan klinikal semata, kecuali dengan meningkatkan penemuan teleskop. Secara tradisional, film konvensional merupakan pilihan pencitraan terbaik pada pemeriksaan paranasal sinus. Akan tetapi, secara perlahan CT mulai menggantikan pencitraan konvensional ini sebagai peralatan utamanya.

MRI merupakan metode pencitraan yang paling baik pada pemeriksaan sekitar dan komplikasi intrakranial dari penyakit radang sinus. Dibandingkan dengan CT, MRI lebih mampu memberikan visualisasi yang lebih baik bagi jaringan lunak, tapi tidak dapat dengan mudah menunjukan bagian yang terdapat batas cortical air-bone. Hal itulah yang menjadi alasan mengapa CT masih menempati urutan prioritas pada pencitraaan paranasal sinus ini.

Pada pasien-pasien dengan keluhan klinis khas yang mengarah pada dugaan adanya sinusitis, antara lain pilek, nyeri kepala, nafas berbau, atau kelainan-kelainan lain pada sinus paranasal misalnya mukokel, pembentukan cairan dalam sinus-sinus, atau tumor, trauma sekitar sinus paranasal, diperlukan informasi mengenai keadaan sinus tersebut.

Pemeriksaan radiologis untuk mendapatkan informasi dan untuk mengevaluasi sinus paranasal adalah:

1. Pemeriksaan foto kepala dengan berbagai posisi yang khas

2. Pemeriksaan tomogram

3. Pemeriksaan CT-Scan

Dengan pemeriksaan radiologis tersebut para ahli radiologi dapat memberikan gambaran anatomi atau variasi anatomi, kelainan-kelainan patologis pada sinus paranasal dan struktur tulang sekitarnya, sehingga dapat memberikan diagnosis yang lebih dini.

1. Pemeriksaan Foto Kepala

Pemeriksaan foto polos kepala adalah pemeriksaan yang paling baik dan paling utama untuk mengevaluasi sinus paranasal. Karena banyaknya unsur-unsur tulang dan jaringan lunak yang tumpang tindih pada daerah sinus paranasal, kelainan jaringan lunak, erosi tulang kadang sulit di evaluasi. Pemeriksaan ini dari sudut biaya cukup ekonomis dan pasien hanya mendapat radiasi yang minimal.

Semua pemeriksaan harus dilakukan dengan proteksi radiasi yang baik, arah sinar yang cukup teliti dan digunakan fokal spot yang kecil. Posisi pasien yang paling baik adalah posisi duduk. Apabila dilakukan pada posisi tiduran, paling tidak posisi Waters dilakukan pada posisi duduk. Diusahakan untuk memperoleh hasil yang dapat mengevaluasi adanya air fluid level dalam sinus-sinus. Apabila pasien tidak dapat duduk, dianjurkan untuk melakukan foto lateral dengan film diletakkan pada posisi kontralateral dengan sinar X horizontal.

Pemeriksaan kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri atas berbagai macam posisi, antara lain:

a. Foto kepala posisi anterior-posterior (posisi Caldwell)

Foto ini diambil pada posisi kepala menghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Posisi ini didapat dengan meletakkan hidung dan dahi diatas meja sedemikian rupa sehingga garis orbito-meatal (yang menghubungkan kantus lateralis mata dengan batas superior kanalis auditorius eksterna) tegak lurus terhadap film. Sudut sinar rontgen adalah 15 derajat kraniokaudal dengan titik keluarnya nasion.

Gambar 1 . Gambaran posisi Caldwell	Gambar 2 . Foto Caldwell

a: frontal sinus; b: innominate line; c: inferior orbital rim; d: posterior orbital floor; e: superior orbital fissure; f: greater wing of sphenoid; g: ethmoid sinus; h: medial orbital wall; i: petrous ridge: j: zygomatic-frontal suture

b. Foto kepala lateral

Foto lateral kepala dilakukan dengan kaset terletah sebelah lateral dengan sentrasi diluar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksila berhimpit satu sama lain.

Gambar 3 . Gambaran posisi lateral

c. Foto kepala posisi Waters

Posisi ini yang paling sering digunakan. Pada foto waters, secara ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maksilaris. Maksud dari posisi ini adalah untuk memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum maksila sehingga kedua sinus maksilaris dapat dievaluasi seluruhnya. Hal ini didapatkan dengan menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Bidang yang melalui kantus medial mata dan tragus membentuk sudut lebih kurang 37-45 derajat dengan film. Foto waters umumnya dilakukan pada keadaan mulut tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai daerah dinding posterior sinus sphenoid dengan baik.

Gambar 4 . Gambaran posisi Waters

Gambar 5. Foto Waters	Gambar 6. Rontgen posisi waters dengan mulut terbuka

CM: canthomeatal line; CR: central ray; a: frontal sinus; b: medial orbital wall; c: innominate line; d: inferior orbital rim; e: orbital floor; f: maxillary antrum; g: superior orbital fissure; h: zygomatic-frontal suture; i: zygomatic arch

d. Foto kepala posisi Submentoverteks

Posisi submentoverteks diambil dengan meletakkan film pada verteks, kepala pasien menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film. Sentrasi tegak lurus kaset dalam bidang midsagital melalui sella tursika ke arah verteks. Banyak variasi-variasi sudut sentrasi pada posisi submentoverteks, agar supaya mendapatkan gambaran yang baik pada beberapa bagian basis kranii, khususnya sinus frontalis dan dinding posterior sinus maksilaris. 

Gambar 7 . Gambaran posisi Submentoverteks	Gambar 8 . Foto kepala posisi Submentoverteks

e. Foto Rhese

Posisi rhese atau oblik dapat mengevaluasi bagian posterior sinus etmoid, kanalis optikus dan lantai dasar orbita sisi lain.

Gambar 9 . Foto Rhese

f. Foto proyeksi Towne

Posisi towne diambil denga berbagai variasi sudut angulasi antara 30-60 ke arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm di atas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital. Proyeksi ini adalah posisi yang paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maksilaris, fisura orbita inferior, kondilus mandibularis, dan arkus zigomatikus posterior.

 Gambar 10 . Foto proyeksi Towne
 

2. Pemeriksaan Tomogram

Pemeriksaan tomogram pada sinus paranasal biasanya digunakan multidirection tomogram. Sejak digunakannya CT-Scan, pemeriksaan tomogram sudah jarang digunakan. Tetapi pada fraktur daerah sinus paranasal, pemeriksaan tomogram merupakan suatu tehnik yang terbaik untuk menyajikan fraktur-fraktur tersebut dibandingkan dengan pemeriksaan aksial dan coronal CT-scan. Pada pemeriksaan tomogram biasanya dilakukan pada kepala dengan posisi AP atau Waters.

3. Pemeriksaan CT-Scan

Pemeriksaan CT-Scan sekarang merupakan pemeriksaan yang sangat unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak, irisan aksial merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang inferior orbitomeatal (IOM). Pemeriksaan ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi geligi, sinus-sinus dan palatum, terrmasuk ekstensi intrakranial dari sinus frontalis.

Infeksi Sinus Paranasal (Sinusitis)

Pada kasus-kasus sinusitis sphenoid, kira-kira 50% foto polos sinus sphenoidalis yang normal, tapi apabila dilakukan pemeriksaan CT-Scan, maka tampak kelainan pada mukosa berupa penebalan. Pada sinusitis tampak:

1. Penebalan mukosa

2. Air fluid level (kadang-kadang)

3. Perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasal

4. Penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus kronik)

Pansinusitis adalah suatu keadaan dimana terdapat perselubungan pada seluruh sinus-sinus. Apabila perselubungan masih tetap ada sampai 2-3 minggu setelah terapi konservatif perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan. Hal-hal yang mungkin terjadi pada kasus tersebut, ialah:

1. Kista retensi yang luas, pada pemeriksaan CT-Scan terlihat gambaran air fluid level

2. Polip yang mengisi ruang sinus

3. Polip antrakoana

4. Masa pada kavum nasi yang menyumbat sinus

5. Mukokel, pada foto polos tampak gambaran radioopak berbatas tegas berbentuk konveks dengan penebalan dinding mukosa disekitarnya. Pada mukokel didaerah sinus etmoidalis sukar dideteksi dengan foto polos, tetapi dapat dideteksi dengan pemeriksaan CT.

6. Tumor.

CT-scan sinus merupakan gold standard untuk pemeriksaan sinusitis karena mampu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus.

Sinus maksila, rongga hidung, septum nasi dan konka terlihat pada penampang CT-scan aksial dan koronal. Pada sinusitis dengan komplikasi, CT-scan adalah cara yang terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah.

CT-Scan koronal dari sinus paling baik untuk pembedahan, memberikan visualisasi yang baik tentang anatomi rongga hidung, komplek osteomeatal, rongga-rongga sinus dan struktur-struktur yang mengelilinginya seperti orbita, lamina kribiformis, dan kanalis optikus. Obstruksi anatomi pada komplek osteomeatal dan kelainan-kelainan gigi akan terlihat jelas.

Gambar 11. CT-scan sinus paranasal menunjukkan penebalan mukosa (panah panjang) dan air-fluid level (panah pendek) pada pasien sinusitis

Berdasarkan panduan praktik klinis dari Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia, CT scan sinus paranasal potongan koronal aksial soft tissue setting ketebalan 3mm tanpa kontras dilakukan jika:

a. Setelah pemberian antibiotika selama 2 minggu, tidak memberikan perbaikan terhadap infeksi bakteri dan atau

b. Setelah pengobatan medikamentosa maksimal selama 6–8 minggu jika terdapat faktor risiko rinitis alergi atau refluks laringofaringeal

MRI digunakan untuk pasien dengan kecurigaan massa sinonasal atau orbital dan atau komplikasi intrakranial.

Gambar 11 . Sinusitis etmoid dengan komplikasi pada intrakranial dan mata kiri.

DOKUMENTASI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Grabag

B. KASUS

Pasien dari poli THT datang ke instalasi radiologi RSUD  dengan rujukan dari dokter spesialis THT dengan klinis nyeri pipi sebelah kanan. Dokter mendiagnosis sinusitis atau polip.

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri pipi kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pipi kanan sudah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan ini disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna kuning. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari ketika bangun tidur sehingga pasien merasa mulutnya juga berbau. Hidung tersumbat (+) gangguan penciuman (-). Sejak kecil pasien sering merasa hidung gatal, bersin-bersin dan hidung tersumbat pada pagi hari. Riwayat pengobatan untuk keluhan sekarang (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu yang sama disangkal.

Riwayat alergi (+), asma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

5. Riwayat Psikososial

Merokok (-), tidak olahraga teratur.

6. Anamnesis Sistem

Neurologi : pusing (-), kesadaran menurun (-), kelemahan anggota gerak (-), kejang (-).
Respirasi : batuk (+), pilek (+), hidung tersumbat (+), hemoptoe (-)
Kardiovaskular : jantung berdebar-debar (-), pucat (-).
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB (+) N, flatus (+)
Urogenital : BAK (+) normal
Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-).

D. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit, reguler

Suhu : 36,9ºC

Respirasi : 30 x/menit

VAS : 2

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : simetris, discharge mukopurulen (+/+), epistaksis (-/-), nyeri tekan sinus maksilaris dextra (+).

Telinga : tanda deformitas (-/-), tanda radang (-/-), discharge (-/-), tinitus (-/-)

Tenggorokan : arkus anterior dan posterior dbn, tonsil (T1-T1), hiperemis (-), post nasal drip (+).

Thoraks : simetris (+) ketinggalan gerak (-)

Pulmo : dbn

Cor : S1-S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : hangat, edema (-), deformitas (-)

E. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Sinus Paranasal posisi Waters

Kesan: Sinusitis maksilaris dextra

 

DAFTAR PUSTAKA

Cornelius et al. 2013.ACR Appropriateness Criteria Sinonasal Disease. Journal of the American College of Radiology/ Vol. 10 No. 4 April 2013 p. 241-246.

Faradilla, N. 2009. Diagnosis Radiologi dalam Bidang THT. Unsri: Pekanbaru.

Miller, J & Phil. 2009. Imaging for Sinusitis. Radiology Rounds Volume 7, Issue 8.

Pengurus Pusat PERHATI-KL. 2015. Panduan Praktik Klinis, Panduan Praktik Klinis Tindakan, Clinical Pathway di Bidang Telinga Hidung Tenggorok- Kepala Leher.

Rachman DM. Sinus Paranasal dalam Radiolodi Diagnostik. Edisi Kedua. FKUI-RSCM. Jakarta. 2005. 431-46.