Mata-BENDA ASING KORNEA

A. PENGALAMAN

Pasien datang ke poli mata RSUD, dengan keluhan utama mata kanannya terasa perih dan mengganjal. Pasien mengaku sehari sebelum ke rumah sakit, mata kanan pasien kemasukan gram besi ketika bekerja sebagai tukang las. Pasien kemudian langsung mengucek-ucek matanya untuk mengeluarkan besi tersebut, namun tidak berhasil. Pasien mengaku tidak menggunakan kacamata pelindung ketika bekerja. Keluhan disertai mata merah, pegal dan nrocos.

B. MASALAH YANG DIKAJI
1. Bagaimana tatalaksana pada pasien?
2. Apakah edukasi yang tepat untuk pasien?
C. ANALISIS
I. ANATOMI DAN HISTOLOGI KORNEA

Gambar 1. Anatomi Bola Mata

Kornea (Cornum dalam bahasa latin = seperti tanduk) adalah selaput bening mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas 5 lapis^1,3 :

1. Epitel

Epitel kornea merupakan lapis paling luar kornea dengan tebal 50 µm dan berbentuk epitel gepeng berlapis tanpa tanduk. Bagian terbesar ujung saraf kornea berakhir pada epitel ini. Setiap gangguan epitel akan memberikan gangguan sensibilitas kornea berupa rasa sakit atau mengganjal. Daya regenerasi epitel cukup besar, sehingga apabila terjadi kerusakan akan diperbaiki dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut.

2. Membran Bowman

Membran bowman yang terletak di bawah epitel merupakan suatu membrane tipis yang homogen terdiri atas susunan serat kolagen kuat yang mempertahankan bentuk kornea. Bila terjadi kerusakan pada membrane bowman maka akan berakhir dengan terbentuknya jaringan parut.

3. Stroma

Merupakan lapisan yang paling tebal dari kornea dan terdiri atas jaringan kolagen yang tersusun dalam lamel-lamel dan berjalan sejajar dengan permukaan kornea. Di antara serat-serat kolagen ini terdapat matriks. Stroma bersifat higroskopis yang menarik air dari bilik mata depan. Kadar air di dalam stroma kurang lebih 70%. Kadar air dalam stroma relative tetap yang diatur oleh fungsi pompa sel endotel dan penguapan oleh epitel. Apabila fungsi sel endotel kurang baik maka akan terjadi kelebihan kadar air, sehingga timbul sembab kornea (edema kornea). Serat di dalam stroma demikian teratur sehingga memberikan gambaran kornea yang transparan atau jernih. Bila terjadi gangguan dari susunan serat di dalam stroma seperti edema kornea dan sikatriks kornea akan mengakibatkan sinar yang melalui kornea terpecah dan kornea terlihat keruh.

4. Membran Descement

Merupakan suatu lapisan tipis yang bersifat kenyal, kuat, tidak berstruktur dan bening, terletak di bawah stroma. Lapisan ini merupakan pelindung atau barrier infeksi dan masuknya pembuluh darah.

5. Endotel

Terdiri atas satu lapis sel yang merupakan jaringan terpenting untuk mempertahankan kejernihan kornea. Sel endotel adalah sel yang mengatur cairan di dalam stroma kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi sehingga bila terjadi kerusakan, endotel tidak akan normal lagi. Endotel dapat rusak atau terganggu fungsinya akibat trauma bedah, penyakit intraocular.Usia lanjut akan mengakibatkan jumlah endotel berkurang.Kornea tidak mengandung pembuluh darah, jernih dan bening, selain sebagai dinding, juga berfugsi sebagai media penglihatan. Dipersarafi oleh nervus V ^1,3.

Gambar 2. Anatomi Kornea
II. FISIOLOGI KORNEA

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi³.

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil³.

III. CORPUS ALIENUM KORNEA
1. Definisi

Corpus alienum kornea adalah bahan asing di kornea, biasanya logam, kaca, atau bahan organik. Corpus alineum kornea umumnya merupakan kategori trauma mata ringan.

Benda yang masuk ke dalam bola mata dibagi dalam beberapa kelompok, yaitu ⁴ :

a. Benda logam, seperti emas, perak, platina, timah, besi tembaga

b. Benda bukan logam, seperti batu, kaca, bahan pakaian

c. Benda inert, adalah benda yang terbuat dari bahan-bahan yang tidak menimbulkan reaksi jaringan mata, jika terjadi reaksinya hanya ringan dan tidak mengganggu fungsi mata. Contoh : emas, platina, batu, kaca, dan porselin

d. Benda reaktif, terdiri dari benda-benda yang dapat menimbulkan reaksi jaringan mata sehingga mengganggu fungsi mata. Contoh: timah hitam, seng, nikel, alumunium, tembaga

Beratnya kerusakan pada organ-organ di dalam bola mata tergantung dari ⁴ :

a. Besarnya corpus alienum,

b. Kecepatan masuknya,

c. Ada atau tidaknya proses infeksi,

d. Jenis bendanya.

2. Patofisiologi

Benda asing dapat bersarang (menetap) di epitel kornea atau stroma bila benda asing tersebut diproyeksikan ke arah mata dengan kekuatan yang besar. ⁴

Benda asing dapat merangsang timbulnya reaksi inflamasi, mengakibatkan dilatasi pembuluh darah dan kemudian menyebabkan udem pada kelopak mata, konjungtiva dan kornea. Sel darah putih juga dilepaskan, mengakibatkan reaksi pada kamera okuli anterior dan terdapat infiltrate kornea. Jika tidak dihilangkan, benda asing dapat menyebabkan infeksi dan nekrosis jaringan.⁴

3. Epidemiologi

Superficial corpus alineum kornea jauh lebih umum daripada copus alineum kornea yang profunda. Kemungkinan sebuah benda asing intraokular harus selalu dipertimbangkan ketika pasien memiliki riwayat trauma.

Kejadian benda asing kornea mirip dengan kejadian trauma lainnya, yaitu pada laki-laki jauh lebih tinggi dari pada wanita.

Kejadian benda asing kornea sama dengan kebanyakan cedera traumatis lainnya, insiden puncak ditemukan dalam dekade kedua dan umumnya terjadi pada orang yang lebih muda dari 40 tahun.

4. Diagnosis
a. Anamnesis

Aktifitas pasien, keadaan lingkungan, waktu dan mekanisme trauma sangatlah penting ditanyakan. Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan pasien adalah nyeri, sensasi benda asing, fotofobia, air mata yang mengalir terus ( tearing) dan mata merah

b. Pemeriksaan Fisik

1) Tajam penglihatan normal atau menurun

2) Injeksi konjungtiva

3) Injeksi silier

4) Tampak benda asing pada mata

5) Rust ring, terutama jika logam tertanam sudah beberapa jam atau hari

6) Defek epitel yang jelas dengan penggunaan fluoresens

7) Udem kornea sel pada kamera okuli anterior (flare)

8) Pada beberapa kasus juga dapat asimptomatik jika benda asing tersebut kecil dan berada di bawah lapisan epitel atau permukaan konjungtiva. Selama beberapa hari epitel tumbuh menyelimuti benda asing tersebut, dengan hasil pengurangan nyeri. Jika terdapat ulserasi, reaksi kamera okuli anterior yang signifikan, atau nyeri yang hebat, harus diterapi sebagai suatu infeksi.

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium diperlukan jika ada infeksi/ulkus kornea atau curiga adanya benda asing intraokular.

2) Kultur dan sensitivitas tes digunakan pada kasus dengan infeksi atau ulkus.

3) CT Scan, B-Scan ultrasound, dan ultrasound biomicroscopy (UBM) dapat digunakan jika ada kecurigaan benda asing intraokular.

5. Penatalaksanaan⁴

Tujuan dari penatalaksaan adalah untuk mengurangi nyeri, mencegah infeksi dan mencegah kerusakan fungsi permanen.

Tetes antibiotik topikal (misalnya, polimiksin sulfat trimethoprim [Polytrim], ofloksasin [Ocuflox], tobramycin [Tobrex] qid B) atau salep (misalnya , bacitracin [AK-Tracin], Ciprofloxacin [Ciloxan] qid) harus diresepkan sampai epitel yang rusak sembuh untuk mencegah infeksi .

Cycloplegic topikal (cyclopentolate 1% qd/bid) dapat dipertimbangkan untuk nyeri dan fotofobia, meskipun tinjauan literatur menunjukkan bahwa mereka tidak efektif.

Penggunaan perban sebaiknya dihindari (kecuali epitel yang rusak > 10 mm ²). Jangan perban jika kemungkinan perforasi bola mata, ada infiltrat kornea dan kemungkinan benda asing intraokular.

Benda asing yang terletak dipermukaam kornea dapat dihilangkan dengan berbagai cara seperti menggunakan usapan cotton budd secara halus, menggunakan jarum spuit 1 cc atau burr, atau menggunakan magnet (jika benda asing berupa besi).

Setiap pasien dengan benda asing di kornea dilakukan langkah-langkah penatalaksanaan sebagai berikut:

a. Periksa tajam penglihatan sebelum dan sesudah pengangkatan

b. Berikan anestesi topical pada mata yang terkena

c. Cobalah mengeluarkan benda asing dengan irigasi NaCl 0,9% steril

d. Cobalah menggunakan cotton bud secara halus

e. Cobalah menggunakan jarum halus

f. Pengangkatan benda asing harus dilakukan dengan batuan slit lamp

g. Jika tidak berhasil segera rujuk dokter mata

h. Berikan antibiotic topical untuk profilaksis 4x1 hari sampai terjadi regenerasi epitel

i. Berikan analgetik topical seperti cyclopegic jika terjadi abrasi lebih dari 3 mm, jangan berikan steroid atau anestesi topical karena menghambat regenerasi epitel dan meningkatkan resiko infeksi jamur

j. Reevaluasi dalam 24 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi dan ulkus kornea

k. Pada kasus tanpa komplikasi dimana benda asing dapat dikeluarkan maka dapat diberikan terapi antibiotic spectrum luas dan obat-obatan cyclopegic. Jika terjadi ulkus maka penanganan sama seperti ulkus kornea.

6. Pencegahan dan Komplikasi

Pencegahan agar tidak masuknya benda asing ke dalam mata, baik dalam bekerja atau berkendara, maka perlu menggunakan kaca mata pelindung ⁴.

Komplikasi terjadi tergantung dari jumlah, ukuran, posisi, kedalaman, dan efek dari corpus alienum tersebut. Jika ukurannya besar, terletak di bagian sentral dimana fokus cahaya pada kornea dijatuhkan, maka akan dapat mempengaruhi visus. Reaksi inflamasi juga bisa terjadi jika corpus alienum yang mengenai kornea merupakan benda inert dan reaktif. Sikatrik maupun perdarahan juga bisa timbul jika menembus cukup dalam^2,3,4.

Bila ukuran corpus alienum tidak besar, dapat diambil dan reaksi sekunder seperti inflamasi ditangani secepatnya, serta tidak menimbulkan sikatrik pada media refraksi yang berarti, prognosis bagi pasien adalah baik ^2,3,4.

a. Rust Ring

Biasanya terjadi jika benda asing tersebut adalah besi. Onsetnya 2-4 jam pertama dan komplit dalam 8 jam. Dapat dibuang dengan bantuan slit lamp menggunakan jarum halus ataupun burr.

Gambar 2. Rust ring

 

Gambar 3. Ophtalmic Burr

b. Infeksi Kornea

Terjadi jika dibiarkan lebih 2-4 hari. Menyebabkan terbentuk ulkus dan jaringan parut. Hal ini memerlukan terapi antibiotik topikal yang agresif dan penanganan dokter mata lebih lanjut.

c. Perforasi bola mata pada trauma yang disebabkan logam atau kecepatan tinggi, bisa juga jika telah terjadi ulkus yang tidak ditangani, hal ini memerlukan terapi pembedahan.

Gambar 4. Ulkus bakterialis kornea

7. Indikasi Rujuk

a. Benda asing sulit dikeluarkan.

b. Terbentuk formasi rust ring pada kornea

c. Ada tanda-tanda perforasi bola mata

d. Ada tanda pembentukan ulkus kornea seperti kabur pada dasar defek, noda pada tes fluorosensi bertahan >72 jam.

e. Defek pada bagian sentral kornea.

f. Hyfema

g. Kerusakan kornea difus

h. Laserasi kornea atau sklera

i. Udem kelopak mata

j. Perdarahan subkonjungtiva yang difus

k. Bentuk pupil yang abnormal

l. Kamera okuli anterior yang dalam.

Penanganan lebih lanjut pada benda asing yang sulit dikeluarkan harus dilakukan oleh dokter spesialis mata seperti menggunakan jarum halus yang steril, burr, alger brush, rust ring drill, dan sebagainya yang memerlukan pengalaman dan keahlian tertentu.

Sebelum mengeluarkan benda asing, seorang klinisi harus menilai seberapa dalam penetrasi kornea, jika mencapai KOA pengangkatan harus dilakukan di kamar operasi dengan alat pembesar yang cukup, penerangan cukup, anestesi adekuat, dan peralatan yang cukup.

Sebelum melakukan rujukan dilakukan edukasi kepada keluarga pasien bahwa penanganan lebih lanjut akan dilakukan oleh dokter spesialis mata dengan alasan tertentu seperti yang telah diterangkan di atas. Dokter spesialis mata akan mengambil benda asing menggunakan jarum halus steril, burr, alger brush, rust, ring drill dan sebagainya, dan penggunaan alat tersebut memerlukan pengalaman dan keahlian khusus.

Dokter spesialis mata juga akan melakukan evaluasi seberapa dalam penetrasi kornea, jika mencapai camera oculi anterior maka akan dilakukan pengangkatan di kamar operasi dengan alat pembesar yang cukup. Anestesi adekuat dan peralatan yang cukup.

Gambar 5. Alger Brush

Gambar 6. Corpus alineum kornea

 

Gambar 7. Pengangkatan corpus alineum di kornea

(a) menggunakan alger brush dengan pendekatan horizontal

(b) menggunakan ophthalmic burr dengan pendekatan vertikal

8. Edukasi

Ingatkan pasien tentang pentingnya menggunakan kacamata pelindung ketika bekerja. Mata tidak boleh dikucek ketika bekerja dengan kayu atau serbuk logam. Jika ada benda asing yang masuk mata, mata tidak boleh dikucek dan jangan mengeluarkan benda asing sendiri.

IV. BENDA ASING LOGAM PADA KORNEA ⁶

Penelitian di Turki tahun 2014, pada seratus pasien dengan keluhan benda asing logam pada kornea di klinik mata di Rumah Sakit Diyarbakir menyebutkan sebagian besar pasien bekerja di sektor industri logam (59%), 25% bekerja di industri konstruksi, 8% bekerja di sektor perbaikan otomotif dan 8% bekerja di sektor lainnya. Seluruh pasien adalah laki-laki dengan usia rata-rata 32±1,06 tahun. Enam puluh lima persen mengalami trauma saat memotong logam, 22% mengalami trauma saat melakukan pengelasan. Sebagian pasien (52%) bisa mengeluarkan benda asing tersebut dengan sendiri dengan menggunakan kertas (31%), sapu tangan (7%), baju (4%) dan benda lain seperti tusuk gigi atau jarum. Persebaran lokasi benda asing pada kornea, yaitu pada zona tengah (16%), paracentral (61%) dan peripheral (23%).

Lima puluh tujuh persen (57%) pasien tidak menggunakan kacamata ketika trauma terjadi, meskipun kacamata telah disediakan pada 64% tempat kerja. Menggunakan kacamata pelindung, khususnya yang terlindungi bagian atas dan samping mencegah 2/3 trauma benda asing pada mata. Meskipun menggunakan kacamata, trauma benda asing mata tetap terjadi pada 43% pasien.

Rust ring terbentuk pada kornea yaitu luka berwana putih yang bisa menurunkan visus. Munculnya rust ring mengindikasikan bahwa benda asing telah masuk di kornea > 12-24 jam. Sehingga, pergi ke dokter spesialis mata setelah trauma secepat mungkin adalah sangat dianjurkan. Durasi rata-rata antara trauma dengan kunjungan pertama pasien pada dokter spesialis mata adalah 2,16 (±0,26) hari dengan range antara 0-21 hari. Dua puluh enam persen rust marks terbentuk setelah benda asing dikeluarkan. Luka kornea terbentuk pada 58% pasien dengan lokasi sentral (5%), paracentral (42%) dan peripheral (11%).

DOKUMENTASI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. FS

Usia : 19 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tukang las

Agama : Islam

Alamat : Pakis Kidul, RT 7, RW 8, Kab. Magelang

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Mata kanan terasa perih dan mengganjal

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD, dengan keluhan utama mata kanannya terasa perih dan mengganjal. Pasien mengaku sehari sebelum ke rumah sakit, mata kanan pasien kemasukan gram besi ketika bekerja sebagai tukang las. Pasien kemudian langsung mengucek-ucek matanya untuk mengeluarkan besi tersebut, namun tidak berhasil. Pasien mengaku tidak menggunakan kacamata pelindung ketika bekerja. Keluhan disertai mata merah, pegal dan nrocos.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat trauma : sehari sebelum ke RS, mata kanan pasien terkena gram besi ketika bekerja

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien bekerja di bengkel las.

III. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Baik

OD : Mata merah, berair, tampak benda asing di sentral kornea

OS : Tenang 

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

Pemeriksaan	Oculli dextra (OD)	Oculli sinistra (OS)
Visus jauh	6/30	6/6
Refraksi	Tidak dilakukan	Tidak dilakukan
Koreksi	Tidak dilakukan	Tidak dilakukan
Visus dekat	Tidak dilakukan	Tidak dilakukan
Proyeksi sinar	Dapat membedakan arah sinar	Dapat membedakan arah sinar
Proyeksi warna	Tidak dilakukan	Tidak dilakukan

Pemeriksaan	OD	OS
1. Sekitar mata (supersilia)	Kedudukan alis baik, scar (-)	Kedudukan alis baik, scar (-)
2. Kelopak mata
A. Pasangan	N	N
B. Gerakan	N	N
C. Lebar rima	9 mm	9 mm
D. Kulit	N	N
E. Tepi kelopak	N	N
3. Apparatus Lakrimalis
A. Sekitar glandula lakrimalis	N	N
B. Sekitar saccus lakrimalis	N	N
C. Uji flurosensi	-	-
D. Uji regurgitasi	-	-
E. Tes Anel	-	-
4. Bola Mata
A. Pasangan	N	N
B. Gerakan	N	N
C. Ukuran	N	N
5. TIO	Palpasi: konsistensi kenyal	Palpasi: konsistensi kenyal
6. Konjungtiva
A. Palpebra superior	Hiperemis (+)	Hiperemis (-)
B. Forniks	Tenang	Tenang
C. Palpebra inferior	Hiperemis (+)	Hiperemis (-)
D. Bulbi	Injeksi konjungtiva (+)	Hiperemis (-)
7. Sklera	Ikterik (-), perdarahan (-)	Ikterik (-), perdarahan (-)
8. Kornea
1. Ukuran	Ø 10 mm	Ø 10 mm
2. Kecembungan	N	N
3. Permukaan	Tampak benda asing, tunggal, di tengah ukuran 3x1 mm, rust ring (+), edema (+)	N
4. Uji Flurosensi	-	-
5. Placido	-	-
9. Camera oculi anterior
A. Ukuran	N	N
B. Isi	Jernih, fler (-), hifema (-), hipopion (-)	Jernih, fler (-), hifema (-), hipopion (-)
10. Iris
A. Warna	Coklat	Coklat
B. Bentuk	Bulat	Bulat
11. Pupil
A. Ukuran	Ø 3 mm	Ø 3 mm
B. Bentuk	Bulat	Bulat
C. Tempat	Sentral	Sentral
D. Tepi	Reguler	Reguler
E. Reflek direct	+	+
F. Reflek indirect	+	+
12. Lensa
A. Ada/tidak	Ada	Ada
B. Kejernihan	Jernih	Jernih
C. Letak	Sentral, belakang iris	Sentral, belakang iris
13. Refleks Fundus	Normal	Normal

V. DIAGNOSIS

A. Diagnosis Banding

OD korpus alienum kornea

OD keratitis

OD korpus alienum intraokular

B. Diagnosis Kerja

OD korpus alienum kornea

VI. PENATALAKSANAAN

1. Evakuasi corpal

2. Moxifloxacin hydrochloride opthalmic solution (Vigamox) setiap 3 jam OD

3. Paracetamol 3x1 tablet

4. Edukasi:

a. Kontrol tiga hari

b. Rutin menggunakan kacamata pelindung ketika bekerja

c. Tidak mengucek-ucek mata ketika kemasukan benda asing di mata

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad kosmetikum : dubia ad malam

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3. 2008. Balai Penerbit FKUI Jakarta.

2. Anonim, 2008. Trauma Mata. Available on http://www.rsmyap.com/component/option.com_frontpage/Itemid,1/

3. Vaughan, Daniel. Oftalmologi Umum, Edisi 17. 2010. Widya Medika Jakarta.

4. Bashour M., 2016. Corneal Foreign Body. Available on https://emedicine.medscape.com/article/1195581-overview

5. Sekar, Novia, Elsa. Ilmu Kesehatan Mata (Corpus Alienum). Fakultas Kedokteran UNS. 2014.

6. Ozkurt, Z., Yuksel, H., & Saka, G. 2014. Metallic Corneal Foreign Bodies: An Occupational Health Hazard. Arq Bras Oftalmol. 2014; 77 (2): 81-83.