Saraf-STROKE HEMORAGIK

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. BR

Usia : 64 tahun

Alamat : Sidogede, Garaba

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Status : Menikah

2. ANAMNESIS

• Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS dengan penurunan kesadaran. Pasien tiba-tiba pingsan saat berdagang keliling di pasar. Keluhan disertai dengan bicara pelo (+), kelemahan anggota gerak kanan dan muntah satu kali, tanpa kejang.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke sebelumnya (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat hipertensi (+) 10 tahum, namun tidak kontrol rutin

Riwayat penyakit DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat stroke, hipertensi, diabetes dan penyakit jantung disangkal.

• Riwayat Personal Sosial

Pasien bukan merupakan seorang perokok.

Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal.

3. PEMERIKSAAN

a. Pemeriksaan Fisik Umum

- Keadaan umum : lemah

- Kesadaran : GCS 11 (E3 M5 V3)

- Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 200/130 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Napas : 21x/menit

Suhu : 36,6^oC

- Leher : Pembesaran KGB (-)

- Thorax

Paru : SDV +/+, dalam batas normal

Cor : S1/S2 reg +/+, dalam batas normal

- Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal

- Ekstremitas : Akral hangat

b. Pemeriksaan Neurologis
1) Kesadaran
Somnolen, GCS E3 M5 V3

2) Tanda Rangsangan Selaput Otak

• Kaku kuduk : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
• Laseque : (-)
• Kernig : (-)

3) Nervus Kranialis

No.	Nervus	Komponen yang diperiksa	Kanan		Kiri
1.	I : Olfaktorius	Menghidu sesuatu secara bergantian dengan hidung tertutup	Tidak dilakukan		Tidak dilakukan
2.	II : Optikus	- Tajam Penglihatan - Lapang Penglihatan - Melihat warna	Tidak dilakukan Normal Normal		Tidak dilakukan Normal Normal
3.	III : Okulomotorius	- Bentuk dan ukuran pupil - Refleks cahaya - Gerak mata : atas, bawah, medial	Bulat, Ø2mm (+) (+)		Bulat, Ø2mm (+) (+)
4.	IV : Trochlearis	- Gerak mata : lateral bawah	(+)		(+)
5.	V : Trigeminus	- Motorik - Sensibilitas - Refleks Kornea - Sensibilitas taktil dan nyeri muka - Membuka mulut - Mengunyah - Menggigit	Normal Normal (+) Normal Terbatas Terbatas Normal		Normal Normal (+) Normal Normal Normal Normal
6.	VI : Abducens	- Gerak mata superior oblique	(+)		(+)
7.	VII : Facialis	- Mengerutkan dahi - Menutup mata - Meringis - Mencucu -Mengangkat alis	(+) (+) (-) (-) (+)		(+) (+) (+) (+) (+)
8.	VIII : Vestibulokoklearis	- Pemeriksaan dengan suara - Tes Rinne, Swabach, Webber	(+) Tidak dilakukan		(+) Tidak dilakukan
9.	IX : Glossofaringeus	- Pemeriksaan orofaring - Cegukan	Normal Normal		Normal Normal
10.	X : Vagus	- Bicara - Artikulasi - Menelan	(+) Disartria (+) (+)
11.	XI : Accesorius	- Memalingkan kepala - Mengangkat bahu	(+) (+)	(+) (+)
12.	XII : Hipoglossus	- Menjulurkan lidah - Atrofi papil lidah - Tremor	(+) terdorong ke arah yang sakit (-) (-)

4) Sistem Motorik

	Kanan	Kiri	Keterangan
Ekstremitas atas - Kekuatan Distal Medial Proksimal - Tonus - Trofi - Gerakan involunteer - Refleks biceps - Refleks triceps - Refleks brakhioradialis - Refleks Hoffman Tromner	2 2 2 Normal Eutrofi (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal (-)	4 4 4 Normal Eutrofi (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal (-)	Kesan : hemipareseis dextra
Ekstremitas bawah - Kekuatan Distal Medial Proksimal - Tonus - Trofi - Gerakan involunteer - Refleks Patella -Refleks Achilles - Refleks Babinski	2 2 2 Normal Eutrofi (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-)	4 4 4 Normal Eutrofi (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-)	Kesan : hemipareseis dextra

5) RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Somnolen GCS E3V5M3

Tekanan darah : 200/130 mmHg

Fungsi luhur : dalam batas normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : Kelemahan pada n. V, n.VII, n. IX, n. X, dan n. XII dextra

Motorik :222/444 | 222/444

Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : (-)
6) Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin
Kimia Klinik

Kimia Rutin
Kalium	2,73 mEq/L (L)
Profil Lemak
Kolesterol	257 mg/dL (H)

• Pemeriksaan Radiologi

Head CT-Scan : ICH Thalamus sinistra & IVH
7) DIAGNOSIS

• Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra
• Diagnosis topis : Thalamus sisnistra
• Diagnosis etiologis : Stroke Hemoragik

8) PENATALAKSANAAN

• Injeksi Piracetam 3x1gr
• Injeksi Citicolin 3x500 mg
• Injeksi Ranitidin 2x1A
• Asam tranexamat 3x500mg
• KSR 3x1
• Simvastatin 0-0-1
• Mannitol 4x125ml tappering off
• Perdipine titrasi

9) PROGNOSIS

• Ad vitam (jiwa) : Dubia ad bonam
• Ad sanationam (kesembuhan) : Dubia ad malam
• Ad fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Stroke

Stroke, menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun global yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.

Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak bisa tersumbat atau pecah, di mana secara mendadak timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.

Kata "stroke" merupakan istilah Inggris yang berarti "pukulan", pada istilah kedokteran stroke sendiri digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskular yang bisa muncul dalam beberapa detik sampai hari, tergantung dari jenis penyakit kausanya. Sebagaimana dijelaskan bahwa terdapat bagian otak yang secara tiba-tiba tidak mendapat jatah darah lagi karena arteri yang menyuplai daerah itu mengalami sumbatan atau terputus. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara.

2. Anatomi

Otak mendapat vaskularisasi dari dua sistem yaitu sistem karotis (arteri karotis interna kanan dan kiri) dan sistem vertebral. Arteri karotis interna setelah memisahkan diri dari a.karotis komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus bercabang menjadi a.optalmika untuk nervus optikus dan retina, kemudian bercabang dua menjadi a.serebri anterior dan media. Kedua arteri ini mendarahi kawasan lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di a. subklavia menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum lalu mempercabangkan masing-masing sepasang a. serebralis inferior. Pada batas medulla oblongata dan pons keduanya bersatu menjadi a.basilaris. Cabangnya yaitu a.serebri posterior yang mendarahi lobus oksipitalis dan bagian medial lobus temporalis.

Sistem karotis terutama melayani kedua hemisfer otak sedangkan sistem vertebral untuk batang otak, serebelum dan bagian posterior hemisfer.

Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada sekurang-kurangnya 3 sistem kolateral antara sistem karotis dan vertebral, yaitu :

- Sirkulus Willisi, yaitu lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh a.serebri media kanan dan kiri, a. komunikans anterior (yang menghubungkan a.serebri anterior), sepasang a.serebri posterior, dan a. komunikans posterior (yang menghubungkan a. serebri media dan serebri posterior). Anyaman arteri ini terletak didasar otak.

- Anastomosis antara a. serebri interna dan a. karotis eksterna di daerah orbita masing-masing melalui a. oftalmika dan a. fasialis ke a. maksilaris eksterna.

- Hubungan antara sisem vertebral dengan a. karotis eksterna (pembuluh darah ekstrakranial).

Selain itu masih ada lagi hubungan antara cabang-cabang arteri tersebut sehingga menurut Buskirk tak ada arteri ujung (true end arteries) dalam jaringan otak.

3. Faktor Resiko

Faktor resiko stroke dapat dibagi dua yaitu:

• Yang tidak bisa dimodifikasi; usia,ras (kulit hitam lebih sering dari kulit putih), gender, genetik.
• Yang bisa dimodifikasi; gaya hidup dan kebiasaan.

Utama:

a. Hipertensi

b. Kelainan jantung

c. Diabetes Mellitus

d. TIA

Tambahan :

a. Hiperlipidemia: kolesterol, LDL, maupun trigliserid

b. Kurang olah raga

c. Obesitas

d. Pil kontrasepsi

e. Hiperurisemia

f. Merokok

g. Hematokrit tinggi

h. Hiperhomosisteinemia

4. Etiologi

Stroke terjadi ketika pasokan darah ke otak terganggu atau berkurang. Hal ini membuat otak kekurangan oksigen dan nutrisi , yang dapat menyebabkan sel-sel otak untuk mati. Stroke dapat disebabkan oleh arteri yang tersumbat (stroke iskemik) atau pembuluh darah bocor atau pecah (stroke hemoragik). Beberapa orang mungkin mengalami gangguan sementara aliran darah melalui otak mereka (transient ischemic attack).

1. Stroke Iskemik

Sekitar 85 persen dari stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik terjadi ketika arteri ke otak menyempit atau tersumbat sehingga menyebabkan aliran darah sangat berkurang (iskemia). Stroke iskemik yang paling umum termasuk :

a) Stroke trombotik

Stroke trombotik terjadi ketika gumpalan darah (thrombus) terbentuk di salah satu arteri yang memasok darah ke ota. Bekuan darah dapat disebabkan oleh timbunan lemak (plak) yang menumpuk di arteri dan menyebabkan aliran darah berkurang (aterosklerosis) atau kondisi arteri lainnya.

b) Stroke embolik

Stroke emboli terjadi ketika gumpalan darah atau bentuk puing-puing lain yang asalnya bukan dari otak (biasanya dalam jantung) ikut mengalir dalam aliran darah dan dapat mengenai arteri otak sehingga pembuluh darah di otak menjadi terhambat. Jenis bekuan darah disebut embolus.

2. Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di otak mengalami kebocoran atau pecah. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh banyak kondisi yang mempengaruhi pembuluh darah, termasuk tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol (hipertensi) dan dinding pembuluh darah yang inadekuat (aneurisma).

Penyebab kurang umum dari perdarahan adalah pecahnya pembuluh darah berdinding tipis yang abnormal (malformasi arteriovenosa). Jenis stroke hemoragik meliputi:

a) Perdarahan intraserebral

Pembuluh darah di otak pecah dan keluar ke dalam sel-sel otak dan disekitar jaringan otak. Tekanan darah tinggi, trauma, kelainan pembuluh darah, penggunaan obat pengencer darah dan kondisi lain dapat menyebabkan perdarahan intraserebral.

b) Perdarahan subarakhnoid. Dalam pendarahan subarakhnoid, arteri di permukaan otak atau disekitarnya pecah dan keluar ke ruangan antar permukaan otak dan tengkorak. Perdarahan ini sering ditandai dengan tiba-tiba dan diserta sakit kepala parah.

5. Klasifikasi

Pembagian stroke berdasar sifat gangguan aliran darah :

• Non Hemoragik (iskemik)

Dibagi menjadi dua, yaitu thrombosis dan emboli.

• Hemoragik

Dibagi menjadi dua yaitu subarachnoidal dan intraserebral.

Pembagian stroke berdasar gambaran manifestasi klinis :

• TIA (Transient Ischemic Attack)

Gambaran defisit neurologis secara tiba-tiba, defisit tersebut hanya berlangsung sementara (tidak lebih dari 24 jam) dan disfungsi fokalnya bersifat reversibel.

• RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit)

Disfungsi fokal yang reversibel dalam waktu lebih dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminngu.

• Stroke in Evolution

Menggambarkan perkembangan defisit neurologis yang berlangsung secara bertahap dan berangsur-angsur semakin parah.

• Completed Stroke

Dibagi menjadi dua yaitu hemoragik dan non-hemoragik.

Merupakan kasus hemiplegia yang disajikan pada tahap dimana tubuh penderita sudah mengalami kelumpuhan sesisi yang tidak memperlihatkan progresi lagi.

Penentuan terapi stroke saat ini berdasarkan jenis patologi stroke iskemik atau perdarahan. Diagnosis baku emas (gold standard) dengan menggunakan CT Scan atau MRI yang jumlahnya masih sangat terbatas di Indonesia.

Ada beberapa sistem skoring yang dapat dipakai untuk membantu dokter membedakan antara stroke iskemik atau stroke hemorhagik. Yang cukup banyak dipakai adalah Siriraj Score yang pertama kali dikembangkan di Thailand. Kolapo, dkk di Nigeria membandingkan skor siriraj dgn CT-Scan. Sensitivitas (Sn) dan spesifisitas (Sp) berkisar antara 71-82%.

Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke juga bisa menggunakan algoritma stroke Gadjah Mada (ASGM). Pada ASGM hal yang dinilai adalah penurunan kesadaran, nyeri kepala dan reflek babinski. Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau 3 dari ketiga kriteria tersebut, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke perdarahan. Jika ditemukan 1 kriteria yaitu penurunan kesadaran atau nyeri kepala saja, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke perdarahan. Jika hanya didapatkan uji babinski positif atau dari ketiga kriteria tidak ada yang terpenuhi, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke iskemik. Jadi pada pasien stroke jika terjadi penurunan kesadaran atau nyeri kepala, maka dapat ditegakkan stroke perdarahan. Jika tidak didapatkan kedua gejala tesebut dan hanya terdapat reflek babinski yang positif ataupun negatif, maka diagnosisnya adalah stroke iskemik. Berdasarkan ASGM, maka pasien diatas dapat ditegakkan diagnosis stroke perdarahan.

 
 
6. Patofisiologi Stroke Hemoragik 
 

7. Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas hasil:
a) Anamnesis
- Terutama terjadinya keluhan / gejala defisit neurologi yang mendadak
- Tanpa trauma kepala
- Adanya faktor resiko GPDO (gangguan peredaran darah otak)
Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktivitas/istirahat, kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi (faktor resiko stroke lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang
b) Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
- Kesadaran (Glasgow Coma Scale)
- Tanda vital
- Status generalis
- Status neurologis
Terdapat defisit neurologis
c) Alat bantu skoring
- Siriraj Stroke Score (SSS)
- Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM)
d) Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menentukan diagnosa, diagnosa banding, faktor resiko, komplikasi, prognosis, dan pengobatan.
- Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, gula darah sewaktu, fungsi ginjal, fungsi hati, protein darah, hemostasis, profil lipid, analisa gas darah dan elektrolit.
- Radiologi
Head CT-Scan tanpa kontras merupakan gold standard.
Bisa juga dilakukan pemeriksaan rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi paru maupun kelainan jantung, serta MRI.

8. Penatalaksanaan

Terapi Umum Stroke Perdarahan

• Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdarahan intraventrikel dengan hidrosefalus dan memburuk,

• TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP >130, dan volume darah bertambah.

• Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis 10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) max 300 mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3 kali 6,25-25 mg peroral,

• Jika TIK meningkat, posisi kepala 30⁰, bisa diberi manitol dan hiperventilasi (PCO₂ 20-35 mmHg),

• Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,

• Jika ada tukak dapat diberi antagonis H₂, sukralfat, atau inhibitor pompa proton

• Komplikasi respirasi → fisioterapi dan antibiotika

Terapi Khusus Stroke Perdarahan

• Pemberian neuroprotektor.

Obat-obat ini berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat “ischemic cascade”. Termasuk dalam kaskade ini adalah: kegagalan hemostasis Calsium, produksi berlebih radikal bebas, disfungsi neurotransmitter, edema serebral, reaksi inflamasi oleh leukosit, dan obstruksi mikrosirkulasi. Proses “ delayed neuronal injury” ini berkembang penuh setelah 24-72 jam dan dapat berlangsung sampai 10 hari.

Banyak obat-obat yang dianggap mempunyai efek neuroprotektor antara lain: citicoline, pentoxyfilline, pirasetam. Penggunaan obat-obat ini melalui beberapa percobaan dianggap bermanfaat, dalam skala kecil.

• Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi (serebelum dgn diameter >3 cm³), hidrosefalus→ pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc dgn tanda-tanda TIK meningkat.

• Pada SAH dapat diberi Calsium antagonis (nimodipine) maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife

• Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt) maks100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian fenitoin atau carbamazepin selama 1 bulan. Bila kejang timbul setelah 2 minggu beriantikonvulsan peroral jangka panjang.

• TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3% atau furosemid

Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

• Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel.

• Perdarahan intra serebral dgn lesi struktural (aneurisma, MAV atau angioma kavernosa), jika mempunyai harapan outcome baik dan lesi strukturnya terjangkau / accessible

• Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar (≥ 50 cm3 ) yang memburuk

Bukan Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

• Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.

• Pasien dengan GCS ≤4.

• Meskipun pasien GCS ≤4 dengan perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak masih mungkin dioperasi untuk life saving.

Rehabilitasi:

Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka paling penting pada masa ini ialah upaya membetasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental, dengan fisioterapi, ‘terapi wicara’ dan psikoterapi. Rehabilitasi segera dimulai begitu tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan penderita stabil.

Tujuan rehabilitasi ialah :

- Memperbaiki fungsi motoris, bicara, dan fungsi lain yang terganggu

- Adaptasi mental, sosial dari penderita stroke, sehingga hubungan

interpersonal menjadi normal

- Sedapat mungkin harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Prinsip dasar rehabilitasi :

- Mulai sedini mungkin

- Sistematis

- Ditingkatkan secara bertahap

- Rehabilitasi yang spesifik sesuai dengan defisit yang ada

DAFTAR PUSTAKA

- Harsono, 2015. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta.

- Mardjono, M. & Sidharta, P. 2004. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat: Jakarta.

- Martono, H. & Kuswardani, T. 2007. Strok dan Penatalaksanaannya oleh Internis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. FKUI: Jakarta

- Duus Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala Edisi II. EGC: Jakarta

- Bahrudin, M. 2014. Neurologi Klinik. Maalang: UMM Press

- Hartwig M. 2005. Penyakit serebrovaskular. Dalam: Price SA,eds. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC

- Setyopranoto, I. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Diunduh dari http://www.kalbemed.com/portals/6/1_05_185strokegejalapenatalaksanaan.pdf

- PERDOSSI. 2007. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).

- Misbach J. 2000. Clinical pattern of hospitalized strokes in 28 hospitals in Indonesia . Med J Indonesia: 29-34.