THT-RHINITIS ALERGI

• IDENTITAS

• Nama : Ny. E

• Umur : 50 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Alamat : Mertoyudan

• ANAMNESIS

• Keluhan utama

Hidung gatal dan keluar cairan.

• Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli THT RSUD dengan keluhan hidung gatal, keluar cairan bening cair dan bersin kambuhan sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan semakin berat ketika pasien akan tidur, bangun tidur dan cuaca dingin. Pasien juga merasakan gatal pada kedua mata. Batuk-pilek 3 hari terakhir.

• Riwayat penyakit dahulu

Keluhan yang sama seperti sekarang sering kambuh sejak 2 tahun yang lalu.

• Riwayat penyakit lain

Pasien menderita hipertensi dan hiperkolesterolemia.

• Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal.

• Riwayat personal sosial

Ny. E bekerja sebagai ibu rumah tangga. Ny. E tidak memiliki hewan peliharaan di rumah.

• PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Baik

Kepala : Tidak diperiksa

Leher : Tidak diperiksa

Thoraks : Tidak diperiksa

Abdomen : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

• STATUS LOKALIS

• Hidung

	Dextra	Sinistra
Deformitas	(-)	(-)
Disharge	Cairan (+) bening, cair	Cairan (+) bening, cair
Mukosa	Warna pucat, biru-keabuan	Warna pucat, biru-keabuan
Tumor	(-)	(-)

• Oropharing

	Dextra	Sinistra
Palatum	Massa (-), luka (-), bercak putih (-), simetris	Massa (-), luka (-), bercak putih (-), simetris
Uvula	Hiperemis (-), deviasi (-)	Hiperemis (-), deviasi (-)
Tonsila palatine	Hiperemis (-)	Hiperemis (-)
Tonsila lingualis	Hiperemis (-)	Hiperemis (-)
Dinding belakang	Granuler dan edema	Granuler dan edema

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes alergi

Pemeriksaan darah lengkap

• DIAGNOSIS BANDING

• Rinitis vasomotor
• Rinitis akut

• DIAGNOSIS KERJA

Rinitis alergi

• PENATALAKSANAAN

• Menghindari alergen spesifik

• Antihistamin oral: Cetirizine

• Dekongestan intranasal: Oksimetazoline

• EDUKASI

• Menghindari suhu ekstrim panas maupun ekstrim dingin.

• Menyingkirkan faktor penyebab yang dicurigai (alergen).

• Selalu menjaga kesehatan dan kebugaran jasmani.

• PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

• Definisi

Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi oleh alergen yang sama serta dilepaskan suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut. Menurut WHO ARIA ( Allergic Rhinitis and it’s Impact on Asthma), 2012, rinitis alergi adalah kelainan pada gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang dipicu oleh reaksi hipersensitivitas tipe 1.

• Anatomi dan Fisiologi Hidung

• Anatomi Hidung Luar

Hidung bagian luar menonjol pada garis tengah di antara pipi dan bibir atas; struktur hidung luar dibedakan atas tiga bagian: yang paling atas: kubah tulang yang tak dapat digerakkan; di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan; dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Bentuk hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah: 1) pangkal hidung (bridge), 2) batang hidung (dorsum nasi), 3) puncak hidung (hip), 4) ala nasi, 5) kolumela, dan 6) lubang hidung (nares anterior).

 

Gambar Anatomi Hidung Luar

• Anatomi Hidung Dalam

Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os.internum di sebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral terdapat konka superior, konka media, dan konka inferior. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior.

Gambar Anatomi Hidung Dalam

• Vaskularisasi Rongga Hidung

Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri ethmoidalis anterior dan posterior sebagai cabang dari arteri oftalmika. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri maxilaris interna. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri fasialis. Vena hidung memiliki nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Plexus Kiesselbach merupakan anyaman pembuluh darah pada septum nasi bagian anterior. Pembuluh darah yang membentuknya adalah arteri nasalis septum anterior & posterior, arteri palatina mayor, dan arteri labialis superior.

• Persarafan Rongga Hidung

Rongga hidung bagian depan dan atas mendapat persarafan sensoris darinervus nasalis anterior cabang darinervus ethmoidalis anterior. Rongga hidung bagian lainnya mendapat persarafan sensoris dari nervus maxilla. Persarafan parasimpatis rongga hidung berasal dari nervus nasalis posterior inferior & superior cabang dari ganglion sphenopalatina. Persarafan simpatis berasal dari ganglion cervical superior. Efek persarafan parasimpatis pada cavum nasi yaitu sekresi mukus dan vasodilatasi. Dalam rongga hidung, terdapat serabut saraf pembau yang dilengkapi sel-sel pembau. Setiap sel pembau memiliki rambut-rambut halus (silia olfaktoria) di ujungnya dan selaput lendir meliputinya untuk melembabkan rongga hidung.

• Fisiologi Hidung dan sinus paranasal

• Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara, penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan meknisme imunologik lokal.

• Fungsi penghidu karena terdapat mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu.

• Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang,

• Fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas.

• Refleks nasal, iritasi mukosa hidung akan menyebabkan refleks bersin dan napas berhenti, rangsang bau tertentu juga akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.

• Patofisiologi

Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan tahap provokasi/reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu Immediate Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) yang berlangsung sejak kotak dengan allergen sampai 1 jam setelahnya dan Late Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiper-reaktifitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung sampai 24-48 jam.

Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cell /APC) akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek peptide dan bergabung dengan molekul HLA kelas II membentuk komplek peptide MHC kelas II (Major Histocompability Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0). Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti Interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan Th0 untuk berproliferasi menjadi Th 1 dan Th 2.

Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL3, IL 4, IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi Imunoglobulin E (IgE). IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Preformed Mediators) terutama histamine. Selain histamine juga dikeluarkan Newly Formed Mediators antara lain prostaglandin D2 (PGD2), Leukotrien D4 (LT D4), Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating Factor (PAF) dan berbagai sitokin. (IL 3, IL 4, IL 5, IL6, GM-CSF ( Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) dll. Inilah yang disebut sebagai Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC).

Selain histamine merangsang ujung saraf Vidianus, juga menyebabkan rangsangan pada mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran Inter Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM 1). Pada RAFC, sel mastosit juga akan melepaskan molekul kemotaktik yang menyebabkan akumulasi sel eosinofil dan netrofil di jaringan target. Respons ini tidak berhenti sampai disini saja, tetapi gejala akan berlanjut dan mencapai puncak 6-8 jam setelah pemaparan. Pada RAFL ini ditandai dengan penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi seperti eosinofil, limfosit, netrofil, basofil dan mastosit di mukosa hidung serta peningkatan sitokin seperti IL3, IL4, IL5 dan Granulocyte Macrophag Colony Stimulating Factor (GM-CSF) dan ICAM 1 pada secret hidung. Timbulnya gejala hiperaktif atau hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator inflamasi dari granulnya seperti Eosinophilic Cationic Protein (ECP), Eosinophilic Derived Protein (EDP), Major Basic Protein (MBP) dan Eosinophilic Peroxidase (EPO). Pada fase ini, selain faktor spesifik (alergen), iritasi oleh faktor non spesifik dapat memperberat gejala seperti asap rokok, bau yang merangsang, perubahan cuaca dan kelembapan udara yang tinggi.

Gambar Mekanisme Imunologik pada Rinitis Alergi

• Mekanisme Terjadinya Nasal Allergy Syndrome pada Rinitis Alergi

Nasal Allergy Syndrome terdiri dari sneezing, itching, obstruksi nasi dan rhinorrhea. Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Gatal pada hidung dan bersin-bersin mewakili gejala karakteristik utama selain obstruksi hidung dan rhinorrhea pada rhinitis alergi. Mukosa hidung diinervasi oleh saraf sensoris, simpatik dan parasimpatik. Transmisi sinyal saraf sensoris menghasilkan sensasi gatal dan refleks motorik seperti bersin sedangkan refleks parasimpatis dan simpatis mengatur sistem kelenjar dan vaskular. Histamine juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid.

• Gambaran Histologik

Secara mikroskopik tampak adanya dilatasi pembuluh darah ( vascular bad) dengan pembesaran sel goblet dan sel pembentuk mucus. Terdapat juga pembesaran ruang interseluler dan penebalan membrane basal, serta ditemukan infiltrasi sel sel eosinofil pada jaringan mukosa dan submukosa hidung.

Gambaran yang demikian terdapat pada saat serangan. Di luar keadaan serangan, mukosa kembali normal. Akan tetapi serangan dapat terjadi terus menerus/persisten sepanjang tahun, sehingga lama kelamaan terjadi perubahan yang ireversibel, yaitu terjadi proliferasi jaringan ikat dan hiperplasia mukosa, sehingga tampak mukosa hidung menebal.

• Penegakan Diagnosis

• Anamnesis

• Keluhan

Pasien datang dengan keluhan keluarnya ingus encer dari hidung (rinorea), bersin, hidung tersumbat dan rasa gatal pada hidung (trias alergi). Bersin merupakan gejala khas, biasanya terjadi berulang, terutama pada pagi hari. Bersin lebih dari lima kali sudah dianggap patologik dan perlu dicurigai adanya rinitis alergi dan ini menandakan reaksi alergi fase cepat. Gejala lain berupa mata gatal dan banyak air mata.

• Faktor Risiko

• Adanya riwayat atopi.

• Lingkungan dengan kelembaban yang tinggi merupakan faktor risiko untuk untuk tumbuhnya jamur, sehingga dapat timbul gejala alergis.

• Terpaparnya debu tungau biasanya karpet serta sprai tempat tidur, suhu yang tinggi.

• Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana

• Pemeriksaan Fisik

• Perhatikan adanya allergic salute, yaitu gerakan pasien menggosok hidung dengan tangannya karena gatal.

• Wajah:

• Allergic shiners yaitu dark circles di sekitar mata dan berhubungan dengan vasodilatasi atau obstruksi hidung.

• Nasal crease yaitu lipatan horizontal ( horizontal crease) yang melalui setengah bagian bawah hidung akibat kebiasaan menggosok hidung keatas dengan tangan.

• Mulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi, sehingga akan menyebabkan gangguan pertumbuhan gigi-geligi (facies adenoid ).

• Faring: dinding posterior faring tampak granuler dan edema ( cobblestone appearance), serta dinding lateral faring menebal. Lidah tampak seperti gambaran peta (geographic tongue).

• Rinoskopi anterior:

• Mukosa edema, basah, berwarna pucat atau kebiruan (livide), disertai adanya sekret encer, tipis dan banyak. Jika kental dan purulen biasanya berhubungan dengan sinusitis.

• Pada rinitis alergi kronis atau penyakit granulomatous, dapat terlihat adanya deviasi atau perforasi septum.

• Pada rongga hidung dapat ditemukan massa seperti polip dan tumor, atau dapat juga ditemukan pembesaran konka inferior yang dapat berupa edema atau hipertropik. Dengan dekongestan topikal, polip dan hipertrofi konka tidak akan menyusut, sedangkan edema konka akan menyusut.

• Pada kulit kemungkinan terdapat tanda dermatitis atopi.

• Pemeriksaan Penunjang: bila diperlukan

• Hitung eosinofil dalam darah tepi dan sekret hidung.

• Pemeriksaan Ig E total serum

• Klasifikasi

Rekomendasi dari WHO Initiative ARIA ( Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), 2012, rinitis alergi dibagi berdasarkan frekuensinya gejala menjadi:

• Intermiten : < 4 hari dalam seminggu atau < 4 minggu berturut-turut.

• Persisten : > 4 hari dalam seminggu dan > 4 minggu berturut-turut.

Sedangkan berdasarkan karakteristik gejalanya, rinitis alergi dibagi menjadi:

• Ringan, yaitu bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas sehari-hari, berolahraga, berekreasi, belajar, bekerja dan tidak ada gejala yang berat.

• Sedang atau berat, yaitu bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

• Penatalaksanaan

• Menghindari alergen spesifik

• Pemeliharaan dan peningkatan kebugaran jasmani untuk menurunkan gejala alergis

• Terapi topikal dapat dengan dekongestan hidung topikal melalui semprot hidung. Obat yang biasa digunakan adalah oxymetazolin atau xylometazolin, namun hanya bila hidung sangat tersumbat dan dipakai beberapa hari (<2 minggu) untuk menghindari rinitis medikamentosa.

• Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala sumbatan hidung akibat respons fase lambat tidak dapat diatasi dengan obat lain. Obat yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal: beklometason, budesonid, flunisolid, flutikason, mometason furoat dan triamsinolon.

• Preparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromida yang bermanfaat untuk mengatasi rinorea karena aktivitas inhibisi reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor.

• Terapi oral sistemik

• Antihistamin

• Anti histamin generasi 1: difenhidramin, klorfeniramin, siproheptadin.

• Anti histamin generasi 2: loratadin, cetirizine

• Preparat simpatomimetik golongan agonis alfa dapat dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi antihistamin. Dekongestan oral: pseudoefedrin, fenilpropanolamin, fenilefrin.

• Terapi lainnya dapat berupa operasi terutama bila terdapat kelainan anatomi, selain itu dapat juga dengan imunoterapi

• Edukasi: Memberitahu individu dan keluarga untuk:

• Menyingkirkan faktor penyebab yang dicurigai (alergen).

• Menghindari suhu ekstrim panas maupun ekstrim dingin.

• Selalu menjaga kesehatan dan kebugaran jasmani. Hal ini dapat menurunkan gejala alergi.

DAFTAR PUSTAKA

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) Workshop Report. ARIA at A Glance Pocket Reference. Edisi ke-1: 2012.

Arifputera, A. & Irawati, N. Rinitis Alergi dalam Kapita Selekta Kedokoteran edisi IV, jilid 2. Media Aesculapius FKUI Jakarta: 2014. p. 1054-1056.

Ikatan Dokter Indonesia. (2013). Rinitis Alergi dalam Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. IDI Jakarta: 2013. p 344-348.

Irawati, N., Kasakeyan, E., & Rusmono, N. Rinitis Alergi dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi Keenam. FK UI Jakarta: 2007. p: 128-134