Bedah-LUKA BAKAR

COMBUSTIO

A.  Definisi

Luka bakar (burn injury/combustio) adalah kerusakan kulit yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (IDI,  2014).

B.  Etiologi

Penyebab luka bakar:

1.    Api

Luka bakar api dibagi menjadi dua bagian, luka bakar api ledakan dan luka bakar api bukan ledakan. Api yang menyala merupakan penyebab tersering dari luka bakar, biasanya berasal dari api rumah, api unggun, dan pembakaran daun atau sampah. Pada luka bakar akibat api, jika pakaian pasien ikut terbakar, biasanya luka bakar yang terjadi adalah dengan ketebalan yang penuh. Luka bakar akibat api ledakan biasanya melukai kulit yang terlihat(paling sering wajah dan ekstremitas) dan biasanya mengakibatkan luka bakar ketebalan parsial.

2.    Cairan Panas

Luka bakar akibat cairan panas dibagi menjadi tiga, yaitu akibat cairan kental yang panas, akibat cairan encer yang panas, serta akibat uap panas dan luka bakar akibat cairan encer yang panas yang dibagi lagi menjadi dua, yaitu akibat tumpahan cairan panas dan akibat tercelupnya ke dalam cairan yang panas. Kedalaman dari luka bakar akibat cairan panas tergantung dari temperatur dari cairan, durasi kontak cairan panas dengan kulit, dan viskositas cairan (biasanya terjadi kontak yang lebih lama pada cairan yang lebih kental).

3.    Bahan Kimia

Luka bakar kimia biasanya terjadi akibat kecelakaan dalam industri tetapi dapat juga disebabkan oleh produk kimia sehari-hari di rumah. Tingkat keparahan tergantung pada agen penyebab, konsentrasi dan kuantitas, serta durasi kontak. Luka bakar kimiacenderungdalam karena sifat korosifnya yang terus bekerja sampai bahan kimia tersebut sepenuhnya ditiadakan.

4.    Listrik

Tingginya tegangan listrik adalah kunci penentu beratnya kondisi penderita. Tegangan yang rendah hanya menyebabkan luka bakar kontak kecil yang dalam baik di lokasi keluar maupun di lokasi masuknya listrik. Cedera tegangan tinggi terjadi pada tegangan lebih dari 1000V dan jumlah ini menyebabkan banyak jaringan lunak dan jaringan tulang yang nekrosis serta dapat  menyebabkan penderita harus kehilangan tungkai kakinya.

5.    Radiasi

Luka bakar radiasi dapat disebabkan oleh sinar matahari langsung tanpa pelindung kulit yang mengandung SPF.

C.  Patofisiologi

Akibat pertama luka bakar adalah shock karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler akan rusak dan permeabilitasnya akan meningkat dan sel darah yang ada di dalamnya akan rusak sehingga akan terjadi anemia. Permeabilitas yang meningkat akan menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskular. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II dan pengeluaran cairan pada luka bakar derajat III.

   Bila luas luka bakar lebih dari 20% maka dapat terjadi shock hipovolemik dengan gejala gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam.

   Pada kebakaran pada ruang tertutup atau bila luka bakar terjadi di wajah, dapat terjadi edema laring dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dahak warna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO dengan gejala ringannya adalah lemas, bingung, pusing, mual muntah, gejala keracunan yang berat dapat terjadi koma.

Setelah 12-24 jam terjadi perbaikan permeabilitas kapiler dan terjadi mobilisasi dan penyerapan kembali cairan edema ke dalam pembuluh darah. Hal ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.

 Dalam perjalanan penyakit, dapat dibedakan menjadi tiga fase pada luka bakar, yaitu:

1.         Fase awal, fase akut, fase syok

Pada fase ini, masalah utama berkisar pada gangguan yang terjadi pada saluran nafas yaitu gangguan mekanisme bernafas, hal ini dikarenakan adanya eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia. 

2.             Fase setelah syok berakhir, fase sub akut

Masalah utama pada fase ini adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. Hal ini merupakan dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka)

3.             Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi akibat kerapuhan jaringan atau struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama

D.  Klasifikasi Luka Bakar

1.      Berdasarkan Kedalaman

a.    Derajat 1 (Superficial Skin Burn)

-        Disebut juga luka bakar superficial

-        Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis.

-        Sering disebut sebagai epidermal burn

-      Adanya tanda-tanda inflamasi KDRT, kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.

-        Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling)

-        Penyembuhannya terjadi secara spontan dalamwaktu 5 -10 hari

b.   Derajat 2 (Partial-Thickness Skin Burn)

Kerusakan terjadi pada bagian epidermis dan sebagian dari dermis, berupa bula akibat terangkatnya lapisan epidermis dan berisi cairan bening.Dasar luka berwarna merah atau pucat.Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.Nyeri (+), PIN prick test (+), dapat sembuh dalam 2-3 minggu. Luka bakar derajat 2 ini dibagi lagi menjadi 2, yaitu:

1)   Luka Bakar Derajat 2 Dangkal (Superficial partial thickness)

-        Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.

-        Ditandai dengan kulit yang melepuh, berisi cairan bening, dan disertai rasa nyeri

-        Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,kelenjar sebasea masih utuh.

-        Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, danluka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam

-        Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan basah.

-        Jarang menyebabkan hypertrophic scar.

-        Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.  

2)   Luka Bakar Derajat 2 Dangkal (Deep partial thickness)

-        Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

-        Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat,kelenjar sebasea sebagian masih utuh.

-        Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.

-        Ditemukan bula tapi permukaan luka biasanya tampak berwarna merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi pembuluh darah( bagian yang putih punya hanya sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa aliran darah.

-        Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari satu bulan. 

c.    Derajat 3 (Full-Thickness Skin Burn)

-        Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.

-        Dermis : kering, pucat, seperti dilapisi lilin, kadang terlihat pembuluh darah yang mati.

-        Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar.

-        Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung –ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian.

-        Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

 2.      Berdasarkan Luas Permukaan

Menentukan luas luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah:

a.    Rule of Nine

Tubuh  manusia  dewasa  dibagi  menurut  bagian  anatomis  yang  bernilai  9%  atau kelipatan dari 9% dari keseluruhan luas tubuh. Berbeda dengan orang dewasa, kepala bayi dan anak merupakan bagian terbesar dari luas permukaan tubuh sedangkan ekstremitas bawah merupakan bagian yang lebih kecil. Presentase luas permukaan kepala bayi adalah dua kali orang dewasa.Untuk  luka  bakar  yang  distribusinya  tersebar,  rumus  luas  permukaan  telapak  tangan (tidak  termasuk  jari-jari)  penderita  sama  dengan  1%  luas  permukaan  tubuhnya  dapat memperkirakan luas luka bakar. 

b.   Perhitungan Luas Luka Bakar menurut Lund dan Browder

c.    Perhitungan Luas Luka Bakar dengan Luas Palmar

Pada keadaan darurat dapat digunakan cara cepat yaitu dengan menggunakan luas telapak tangan penderita. Prinsipnya yaitu luas telapak tangan = 1% luas tubuh.

3.      Berdasarkan Berat Luka Bakar

Kriteria berat ringannya luka bakar dapat dipakai ketentuan berdasarkan American Burn Association, yaitu sebagai berikut:

a.       Luka Bakar Ringan

1)   Luka bakar derajat II < 15%

2)   Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak

3)   Luka bakar derajat III < 2%

b.      Luka Bakar Sedang

1)   Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa

2)   Luka bakar II 10-25% pada anak-anak

3)   Luka bakar derajat III < 10%

c.       Luka Bakar Berat

1)   Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa

2)   Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak

3)   Luka bakar derajat II 10% atau lebih

4)   Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan genitalia/perinerium

5)   Luka bakar dengan cedera inhalasi, disertai trauma lain.

E.  Penatalaksanaan

1.    Pre Hospital

Segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) korban agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Sedang untuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka bakar.

Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban, Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 20ᵒC selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar.

Kaji kesadaran, keadaan umum dan tanda vital, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar. Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.

2.    Hospital

a.    Resusitasi A, B, C, D, E, F

Setiap korban luka bakar harus dianggap sebagai korban trauma, sehingga harus airway, breathing dan circulation harus dicek terlebih dahulu.

1)   Airway

Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam. Tindakan yang dilakukan untuk pembebasan airway adalah :

2)   Breathing

Eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae

3)   Circulation

Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolemik karena kebocoran plasma yang luas dan perdarahan. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans

4)        Disability

Periksa status neurologis dan kecacatan dari pasien luka bakar

 5)        Exposure

Kontrol paparan dan lingkungan pasien luka bakar terutama luka bakar berat atau major burn. Pakaian yang menempel pada pasien dibersihkan dan pasien diisolasi dalam keadaan ruangan steril.

6)        Fluid Resucitation

Luas luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan perfusi organ vital serta menghindari komplikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan.

a)    Resusitasi Cairan

                                                i.     Cara Evans

Hari I :

a.       luas luka (%) x BB à NaCl/24jam

b.      luas luka (%) x BB à plasma/24jam

c.       2000cc dextrosa 5%/24jam

à 8 jam I : ½ (1+2+3)

à 16 jam II : ½ (1+2+3)

Hari II :

à ½ jumlah cairan hari I (dibagi 24 jam )

                                              ii.     Cara Baxter

Hari Pertama:

Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas bakar per 24 jam

Anak : Ringer Laktat : Dextran = 17 : 3

2 cc x berat badan x % luas luka ditambah kebutuhan faal.

Kebutuhan faal:

< 1 Tahun : berat badan x 100 cc

1-3 Tahun : berat badan x 75 cc

3-5 Tahun : berat badan x 50 cc

½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.

½ diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua

Dewasa : ½ hari I; Anak: diberi sesuai kebutuhan faali

b)   Resusitasi nutrisi

Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak.

c)    Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan

b.    Perawatan Luka

-   Derajat 1

Tidak ada pengobatan yang spesifik

-   Derajat 2

§  Dibersihkan dengan 0,9% NaCl (500cc) + Savlon (5cc)

§  Sofratul

§  Kasa steril minimal 20 lembar diganti 2 minggu sekali

-   Derajat 3

§  Dibersihkan dengan 0,9% NaCl (500cc) + Savlon (5cc)

§  Debridement setiap hari

§  Dermazin, Burnazin àSSD (Silver Sulfadiazine) setiap hari

§  Bila perlu lakukan Escharotomy + Skin grafting

F.   Indikasi Rawat Inap

1. Luka bakar derajat 2 dan 3 dengan:

a.    10% BSA pada pasien umur <10 tahun dan >50 tahun

b.    20% BSA pada pasien umur 10-50 tahun

2. Luka bakar derajat 3 >5% dalam setiap kelompok usia
3. Luka bakar listrik, kimia, trauma inhalasi
4. Luka bakar yang melibatkan wajah, tangan, kaki, genital, perineum, atau sendi utama
5. Luka bakar seiring dengan cedera atau penyakit lain yang sudah ada seperti kehamilan, imunosupresi, gangguan jantung, fraktur, trauma kepala atau kecelakaan.

G.  Prognosis

Prognosis luka bakar derajat 1 umumnya bonam, namun derajat 2 dapat dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

Conolly, S. 2011. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management ACI Statewide Burn Injury Service. Chatswood: Agency for Clinical Innovation.

Ikatan Dokter Indonesia. 2014. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi Revisi Tahun 2014. Jakarta.

Moenadjat, Y.  2003. Luka Bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Tanto, C. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius.

Thorne CH. 2007. Thermal, Chemical, and Electrical Injuries. In: Grabb & Smith’s Plastic  Surgery. Ed 6th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.