THT-GANGGUAN KESEIMBANGAN

I. IDENTITAS

a. Nama : An. A

b. Umur : 12 tahun

c. Jenis kelamin : laki-laki

d. Agama : Islam

II. ANAMNESIS

• Keluhan utama

Nyeri kepala

• Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 bulan yang lalu. batuk pilek (-), demam (-), gangguan penglihatan (-), muntah (-). Pasien mengaku dulu pernah merasa mual, telinganya berdenging dan kepalanya terasa pusing nggliyeng.

• Riwayat penyakit dahulu: tidak ditanyakan
• Riwayat penyakit keluarga: tidak ditanyakan
• Riwayat personal sosial: tidak ditanyakan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang, (pasien menggunakan kursi roda)

Kesadaran : compos mentis

Status gizi : baik

Tekanan darah : 110/80

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,6°C

Kepala : dbn

Leher : Limfonodi tidak membesar

Thoraks : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : akral hangat

IV. STATUS LOKALIS

• Telinga

	Dextra	Sinistra
Auricula	Normotia	Normotia
Pre-auricula	Fistel (-)	Fistel (-)
Retro-auricula	Fistel (-)	Fistel (-)
Kanalis Aud. Externus	Discharge (+)	Discharge (+)
Memb. Timpani	Intak	Intak

• Hidung dan sinus paranasal

	Dextra	Sinistra
Disharge	Tidak ada	Tidak ada
Konka	Dbn	Dbn
Tumor	Tidak ada	Tidak ada
Sinus paranasal	Dbn	Dbn

• Oropharing

	Dextra	Sinistra
Palatum	-	-
Uvula	-	-
Tonsila palatine	T2	T2
Tonsila lingualis	-	-
Dinding belakang	-	-

V. PEMERIKSAAN FISIK TERKAIT KELUHAN

1. Tes Romberg: ada pergerakan badan ke arah belakang

2. Past pointing test: dbn

3. Tandem gait: cenderung jatuh ke belakang

4. Fukuda stepping: arah kanan 20º

5. Tes telunjuk-telunjuk: dbn

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Vertigo vestibuler
- Vertigo non vestibuler

VII. EDUKASI

• Mendorong pasien untuk teratur melakukan aktivitas fisik

VIII. PROGNOSIS

• Prognosis umumnya baik

TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan keseimbangan dinyatakan sebagai pusing, pening, rasa berputar, rasa seperti melayang atau merasakan badan atau dunia sekelilingnya berputar, istilah kedokteran yang mencakup semua perasaan tersebut menandakan adanya gangguan keseimbangan yang dikenal sebagai vertigo.

A. DEFINISI

Vertigo berasal dari bahasa latin “vertere” yaitu memutar. Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi peputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oteh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.

Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab perifer vestibular (berasal dari sistem saraf perifer) dan sentral vestibular (berasal dari sistem saraf pusat) dan kondisi lain. 93% pada primary care mengalami BPPV (Benign Paroksismal Position Vertigo), acute vestibular neuritis atau meniere diseases.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT VESTIBULER

Telinga terdiri dari 3 bagian : telinga luar, tengah, dan telinga dalam. Bagian telinga luar dan tengah mentransmisikan getaran suara yang ada di udara ke telinga dalam sambil mengamplifikasi energi suara tersebut selama prosesnya. Telinga dalam merupakan tempat dari 2 sistem sensorik yang berbeda; cochlea yang memiliki reseptor untuk mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf, dan aparatus vestibular, yang penting dalam sensasi keseimbangan.

Sistem vestibular terdiri dari 5 organ sensori yang berbeda: 3 kanalis semi-sirkularis yang sensitif terhadap perubahan kecepatan angular (rotasi kepala) dan dua otolit yang sensitif terhadap perubahan kecepatan linear (seperti pergerakan kendaraan atau elevator).

Aparatus vestibular mendeteksi perubahan posisi dan pergerakan dari kepala. Seperti cochlea, semua komponen dari aparatus vestibular memiliki endolymph dan dikelilingi oleh perilymph. Selain itu, sama dengan organo corti, setiap komponen vestibular memiliki sel rambut yang merespon deformasi mekanikal yang dipicu oleh pergerakan tertentu dari endolymph.

Kanalis semi-sirkularis merupakan alat keseimbangan dinamik, mendeteksi gerakan berputar atau akselerasi dan deselerasi angular dari kepala, seperti ketika mulai atau berhenti berputar, jungkir balik, atau memutar kepala, sehingga kemana saja arah gerakan kepala, asal gerakan itu membentuk putaran, maka gerakan tersebut akan tertangkap oleh salah satu, dua, atau oleh ketiga kanalis semi-sirkularis bersama-sama. Pada manusia, kss horizontal fungsinya paling dominan dibandingkan dengan kanalis yang lain. Hal ini sesuai dengan hidup manusia yang banyak bergerak horizontal.

Sel-sel rambut reseptor pada setiap kanalis semi-sirkularis terletak di ampulla, bagian yang menebal di bagian bawah kanal. Sel-sel rambut tersebut melekat pada cupula, yang menonjol ke arah endolymph. Kupula akan bergoyang sesuai dengan gerakan cairan endolymph.

Organ-organ otolit, yang disebut utrikulus dan sakulus merupakan alat keseimbangan statik. Alat ini terangsang oleh gerak percepatan atau perlambatan yang lurus arahnya, dan juga oleh gravitasi. Utrikulus mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan vertikal dan (2) akselerasi dan deselerasi linear horizontal. Sakulus mendeteksi : (1) perubahan posisi kepala yang menjauh dari medan horizontal dan (2)akselerasi dan deselerasi linear vertical.

C. KLASIFIKASI

Vertigo terbagi menjadi 2 yaitu vertigo vestibular dan vertigo nonvestibular. Data menunjukkan dari 1003 sampel, 243 orang mengalami vertigo vestibular, 742 orang mengalami vertigo nonvestibular, dan 18 orang tidak dapat dibedakan antara vertigo vestibular dan vertigo nonvestibular. Vertigo vestibular memiliki kriteria sebagai berikut: vertigo rotasi, vertigo posisi atau pusing permanen dengan mual dan gangguan keseimbangan lainnya. Vertigo rotasi diartikan sebagai perasaan dirinya berputar atau objek yang berputar. Vertigo posisi diartikan sebagai perasaan pusing karena perubahan posisi kepala seperti berbaring dan bangkit dari tidur (Neuhauser et al., 2008).

Vertigo vestibular dibagi lagi menjadi vertigo vestibular perifer dan vertigo vestibular sentral. Vertigo vestibular perifer lebih sering sekitar 65% dibandingkan vertigo vestibular sentral sekitar 7%. Vertigo vestibular perifer yang paling sering yaitu benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) 32%, Meniere's disease 12% dan vertigo vestibular lainnya sekitar 15-20%. Sedangkan vertigo vestibular sentral yang paling sering yaitu space-occupying lesions (SOL) pada fossa posterior sekitar 1%, infark serebelum sekitar 1,9% {abstrak} (Sekine, 2005).

PerbedaanVertigo Perifer dan Vertigo Sentral:

D. GEJALA KLINIS

Jika fungsi keseimbangan terganggu, gejala yang paling sering dirasakan pasien yaitu perasaan berputar terhadap sekitar, perasaan seperti hendak terjatuh, pingsan, pandangan kabur, dan bingung. Gejala lainnya seperti: penderita datang ke dokter untuk konsultasi medis karena sakitnya, izin dari pekerjaan, mempengaruhi aktivitas sehari-hari, dan menghindari untuk meninggalkan rumah karena gejala tersebut (Neuhauser et al., 2008). Gejala subjektif: pusing, rasa kepala ringan, rasa terapung, terayun, mual, tinitus/penurunan pendengaran/ telinga seperti tersumbat. Gejala objektif: keringat dingin, pucat, muntah, sempoyongan waktu berdiri atau berjalan, nistagmus. Gejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala.

E. PATOFISIOLOGI

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Sistem ini adalah susunan vetibuler atau keseimbangan yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Informasi aferen yang diperlukan yang lain adalah sistem optik dan propioseptik. Informasi yang berguna untuk sistem keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan propioseptik. Reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar yaitu 50% disusul kemudian reseptor visual dan propioseptif.

Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di sentral dan di perifer dalam kondisi tidak nomal atau ada gerakan rangsang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya akan muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Disamping itu, respon penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gerakan lainnya.Berikut ada beberapa teori yang menjelaskan tentang terjadinya vertigo :

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation).

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu, akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik.

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu mata/visus, vestibulum dan proprioceptif, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik yang berasal dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

3. Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik, menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu, sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola 3 gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

4. Teori otonomik

Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.

5. Teori neurohumoral

Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam pengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo. Keseimbangan Sistim Simpatis dan Parasimpatis Keterangan : STM (Sympathic Nervous System), PAR (Parasympathic Nervous System)

6. Teori Sinap

Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjai peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor), peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.

F. DIAGNOSIS
1. Anamnesis

- Langkah anamnesis yang dilakukan adalah menanyakan keluhan vertigo pasien, berupa persaan seperti melayang, berputar dimana pasien merasa benda disekitarnya berputar atau merasa dirinya berputar terhadap lingkungan.

- Jika pasien mengeluh adanya gejala vertigo, kita harus bisa membedakan vertigo berasal dari sentral atau dari perifer.

- Onset dan Durasi (profil waktu) serangan vertigo perlu ditanyakan untuk keperluan penegakan diagnosis. Apabila onset serangan vertigo terjadi secara tiba-tiba saat terjadinya perubahan posisi kepala dan durasi serangan hanya selama beberapa detik maka dapat merujuk kepada diagnosis BPPV. Apabila onset serangan episodik dan berlangsung selama beberapa menit diagnosis yang mendekati yaitu migraine atau iskemia vertebro basilar.

- Perlu ditanyakan adanya keluhan lain yang menyertai vertigo seperti, mual, muntah, nyeri kepala, tinitus, penurunan pendengaran dan lainnya

- Perlu juga ditanyakan mengenai obat-obatan yang sedang dikonsumsi. Antibiotik golongan aminoglikosida bersifat ototoksik sehingga dapat memicu serangan vertigo perifer.

- Tanyakan adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru.

- Tanyakan mengenai adanya kelemahan anggota gerak yang menyertai.

2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Mengetes keseimbangan merupakan sebuah hal yang kompleks karena berbagai variasi dari sistem sensorik yang terlibat dalam persepsi keseimbangan. Tes dibagi menjadi 2 kelompok besar; tes yang mengaktivasi refleks vestibulo-okular (contoh: electronystagmogram dan tes rotasi) dan tes keseimbangan umum (posturografi).

A. Tes Kobrak

Posisi pasien tidur telentang, dengan kepala fleksi 30 ^O, atau duduk dengan kepala ekstensi 60 ^O. Digunakan semprit 5 atau 10 ml, ujung jarum disambungkan dengan kateter. Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (0 ^OC), sebanyak 5 ml, selama 20 detik. Nilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus, dihitung sejak mulai air dialirkan sampai nistagmus berhenti. Nilai normal 120-150 detik. Nilai yang kurang dari 120 detik mengindikasikan adanya parese kanal.

B. Tes Kalori Bitermal

Nistagmus yang dihasilkan dari tes kalori merupakan pergerakan konveksi endolymph dalam kanalis semi-sirkularis horizontal. Mekanisme pergerakan konveksi ini berdasar pada air hangat dan air dingin pada MAE, menyebabkan perubahan suhu dari 1 sisi kanalis horizontal ke yang lainnya. Perubahan suhu ini menyebabkan perbedaan densitas endolymph dalam kanal.

Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Dingin 30 ^O C, panas 44 ^OC. Volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya).

Rumus : Sensitivitas L – R : (a+c) - (b+d) = <40 detik

Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila kurang dari 40 detik artinya kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang. Jika lebih dari 40 detik, berati yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami parese kanal.

Tabel 2 – Tes Kalori

Langkah	Telinga	Suhu air	Arah nistagmus		Waktu Nistagmus
Pertama	Kiri	30 OC	Kanan	Kanan	a…. detik
Kedua	Kanan	30 OC	Kiri	Kiri	b…. detik
Ketiga	Kiri	44 OC	Kiri	Kiri	c…. detik
Keempat	Kanan	44 OC	Kanan	Kanan	d…. detik

C. Electronystagmography (ENG)

ENG gunanya untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnet yang selalu mengimbas daerah sekitarnya.

Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan ini disambungkan pada galvanometer. Bila muatan kornea kanan sama dengan kiri, galvanometer akan menunjukkan angka nol (di tengah). Jadi kesimpulannya jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. Dengan demikian, nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik.

D. Videonystagmography / Videooculography

VNG atau disebut juga VOG belakangan menjadi cara yang dipilih untuk merekam pergerakan mata selama tes vestibular. VOG memberikan keuntungan dibandingkan dengan tes EOG konvensional karena pengukurannya akurat. Komponen utama dari sistem VOG adalah sebuah kamera video infrared sensitif yang terhubung dengan komputer untuk menentukan posisi mata.

E. Tes Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. Bila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen-1. Bila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah dengan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut Nylen 3.

Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi. Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan 7 derajat perdetik maka berarti tes hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah dengan menahan nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi.

F. Tes Nistagmus Posisi

Teknik ini disebut juga perasat Dix-Hallpike. Tes ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian kepalanya dimiringkan 45^O ke salah satu sisi, dan dengan cepat dibaringkan kedalam posisi supinasi sampai kepala menggantung di ujung meja periksa. Pemeriksaan diulang pada sisi yang lain.

Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan kekuatan vertigo secara subjektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya terasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan, dan vertigo ringan saja.

Sebagai contoh, misalnya jika BPPV terjadi pada kanalis semi-sirkularis posterior kiri, maka manuver ini akan menginduksi terjadinya nistagmus seperti crescendo-descendo, yang menurut penderita seperti berlawanan arah jarum jam ke telinga kiri dan dahi. Ketika pasien dikembalikan ke posisi duduk, maka arah nistagmusnya akan berhenti.

Salah satu batasan dari manuver Dix-Hallpike adalah tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit servikal yang membatasi ekstensi kepala atau gangguan tulang belakang yang melarang perubahan posisi pasien yang cepat menjadi posisi kepala menggantung. Pada pasien-pasien tersebut, manuver sidelying Bojrab-Calvert dapat dilakukan. Manuver ini memungkinkan pemosisian kanalis semi-sirkularis posterior yang sama seperti manuver Dix-Hallpike, tanpa kepala menggantung.

Manuver Bojrab-Calvert dimulai dengan pasien dalam posisi duduk, menghadap pemeriksa. Kepala diputar 45^O ke kanan sehingga pinna berada dalam garis tegak lurus terhadap permukaan meja. Pemeriksa memegang kepala pada posisi tersebut sambil pasien berbaring dengan bahunya dengan kepala bersandar di meja periksa. Posisi ini ditahan selama kurang lebih 20 detik sambil gerakan ata dieprhatikan. Kemudian pasien dikembalikan ke posisi duduk. Dan diulang pada posisi yang berbeda. Sama dengan manuver Dix-Hallpike, posisi telinga dimana nistagmus terjadi dianggap sebagai sisi yang sakit.

G. Tes Rotasi

Ada 2 macam uji rotasi. Salah satunya dengan menempatkan subjek di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari suatu motor torque. Bila subjek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30 ^O ke bawah, maka kanalis horizontalis dapat dirangsang secara maksimum. Gerakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala bersamaan. Rotasi dapat dilakukan dalam 1 arah dengan percepatan konstan dalam waktu singkat (mis., 18 detik) atau secara osilatorik (mis. Sinusiod). Untuk percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respons, sedangkan untuk ruang sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat.

Tes diatas disebut juga sebagai Rotary Chair Test. Tes ini berguna untuk membantu menentukan apakah gejala yang pasien alami karena gangguan pada telinga dalam atau pada otak. Pergerakan mata direkam oleh elektroda kecil yang mirip dengan yang digunakan pada tes ENG. Tes ini memungkinkan pengukuran terhadap respon dari pergerakan kepala yang kecepatannya hampir sama dengan kegiatan sehari-hari.

H. Posturografi

Karena keseimbangan merupakan kombinasi antara sensasi vestibular, penglihatan, dan proprioseptif, telah dirancang beberapa jenis posturografi untuk mengevaluasi fungsi keseimbangan secara umum. Yang paling sering digunakan saat ini adalah Computerized Dynamic Posturography .Pasien yang menjadi kandidat tes ini adalah pasien dengan gangguan keseimbangan yang tidak diketahui penyebabnya, riwayat sering jatuh, riwayat trauma kepala, atau pusing yang terus menerus walaupun tanpa adanya kegiatan, juga yang suspek malignansi. Tes ini mengevaluasi seberapa baiknya pasien dapat menggunakan sistem visual, vestibular, dan sensorik selama keseimbangan.

Subjek berdiri diatas panggung yang mengukur gaya yang ditimbulkan masing-masing kaki, dan posisi kepala serta panggul diukur. Pengujian dilakukan dalam beberapa kondisi; penglihatan normal dengan subjek berdiri diatas panggung terfiksasi, tanpa penglihatan (kegelapan total), tanpa gerakan pergelangan kaki (panggung bergerak bersama subjek agar sudut pergelangan kaki tetap konstan dan dengan demikian mencegah rangsangan reseptor sendi dan otot), dan dengan konflik visual (lapangan pandangan atau drum yang mengelilingi subjek bergerak bersama subjek sementara ia bergoyang ke depan dan ke belakang). Subjek dengan gangguan fungsi vestibularis mengalami kesukaran besar saat panggung dan lapangan pandang keduanya bergerak bersama subjek. Pada kondisi ini terjadi konflik visual : masukan penglihatan dan proprioseptif tidak menangkap gerakan apapun, sementara kenyataannya tubuh bergerak ke depan dan ke belakang. Pada subjek normal, sistem vestibularis memiliki suatu rujukan inersia untuk menyelesaikan konflik ini dan postur tubuh dipertahankan. Namun hal ini tidak dapat dilakukan subjek dengan cacat vestibuli.

I. Tes Kontrol Postural

Tes Kontrol Postural terdiri dari : (1) tes Romberg, (2) Pastpointing test, (3) Tandem Gait test, dan (4) Fukuda Stepping test. Tes kontrol postural memiliki sensitivitas dan spesifitas sedang dalam mengidentifikasi lesi. Goyangan berlebih ke satu sisi pada tes Romberg, deviasi ke satu sisi pada pastpointing test, atau rotasi ke salah satu sisi pada Fukuda stepping test mengindikasikan adanya lesi parese pada labirin di sisi tesebut atau lesi iritatif pada arah yang berlawanan

- Romberg Test

Selama tes Romberg, yang digunakan untuk mengetahui gangguan vestibuler, pasien diminta untuk berdiri tegak dengan kaki rapat, mata terbuka kemudian dengan mata tertutup (untuk mengeliminasi input visual). Normalnya, tidak ada pergerakan badan atau jatuh ke salah satu sisi. Pada vestibulopati perifer unilateral, pasien mengalami deviasi perlahan lahan ke arah lesi.

Tes Romberg dapat dibuat menjadi lebih sensitif dengan :

• Manuver Jendrassik : Pasien diminta menarik kedua tangan ke arah yang berlawanan dengan jari jari yang saling melekat, menghasilkan peningkatan relaksasi kuskular pada anggota tubuh bagian bawah.
• Tandem Romberg test : meminta pasien untuk berdiri dengan heel-to-toe position dan dengan tangan yang dilipat di depan dada. Tes ini sangat sulit dan hanya sedikit orang tua yang dapat melakukannya.
• Tes dorong : pasien dibuat kehilangan keseimbangan dengan dorongan anterior-posterior diikuti oleh dorongan lateral. Variasi tes ini sering digunakan jika pasien dicurigai pura-pura sakit.
• Pemeriksa dapat mengganggu konsentrasi pasien dengan cara menggambar angka pada lengan bawah pasien jika dicurigai kelainan psikologis atau pura-pura sakit.

Pada gambar di atas, input sensorik dari mata dihalangi. Hal ini dapat mengakibatkan miring atau jatuh pada pasien dengan kehilangan proprioseptif dari persendian atau gangguan vestibular perifer.

- Pastpointing Test

Pasien dan pemeriksa berdiri saling berhadapan; mereka kemudian merentangkan tangan ke depan dengan jari telunjuk saling menyentuh satu sama lain. Pasien diminta mengangkat tangannya dan menyentuhkan kembali jari telunjuknya dengan jari telunjuk pemeriksa yang diam. Pasien melakukan gerakan ini 3 kali dengan mata terbuka, kemudian diulangi dengan mata tertutup. Deviasi ke satu sisi termasuk abnormal.

- Tandem Gait Test

Pasien diminta melakukan langkah tandem. Individu yg sehat dapat melakukan 10 langkah tanpa deviasi. Pasien dengan gangguan vestibular akan gagal melakukan tes ini.

- Fukuda Stepping Test

Pasien diminta untuk jalan ditempat dengan mata tertutup. Setelah 50 langkah, jika ada rotasi > 30^Oke 1 sisi disebut abnormal.

• Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.
• Pemeriksaan Radiologi : Foto tulang tengkorak leher, Stenvers (pada neurinoma akustik).
• Pemeriksaan Neurofisiologi : elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG).
• Pemeriksaan Neuro-imaging : CT Scan kepala, MRI
G. PENATALAKSANAAN

Karea penyebab Vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Kabanyakan kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu.

1. Terapi Kausal : Sesuai dengan penyebab terjadinya vertigo

2. Farmakoterapi simptomatis

Beberapa golongan yang sering digunakan :

a. Antihistamin. Tidak semua obat anti histamin mempunyai sifat anti vertigo, anti histamin yang dapat meredakan vertigo seperti dimenhidrinat, difenhidramin, mesksilin, siklisin. Antihistamin yang memiliki anti vertigo juga memeiliki aktivitas anti kolinergik di susunan saraf pusat. Contoh :Cinnarizine 3 x 25 mg/hr, Dimenhidrinat (Dramamine) 3 x 50 mg/hr.

b. Antagonis Kalsium. Dapat juga berkhasiat mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium cinnarizine dan flunarizine sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung terowongan kalsium. Contoh : Flunarisin (Sibelium) 3x 5-10 mg/hr

c. Fenotiazine. (Bekerja pada kemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di M. oblongata). Contoh Chlorpromazine (largaktil) : 3 x 25 mg/hr.

d. Histaminik (inhibisi neuron potisinaptik pada n. vestibularis lateralis). Contoh Betahistine (Merislon) 3 x 8 mg.

e. Pengobatan simptomatik otonom (mis. muntah) : • Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3 x 10 mg/hr

3. Non-Farmakoterapi

- Canalith Reposisi Treatment (CRP)/ Epley Manuever.CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo. CRP membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan kanalith dari daerah dimana dapat menyebabkan gejala.

- Dietary Change (Pengaturan Pola Makan/Perubahan Pola makan) : Mengurangi makanan seperti coklat, alkohol dan kafein. Pemakaian nikotin juga perlu dihentikan. Kafein dan Nikotin juga merupakan stimulan vasoaktif dan menyebabkan terjadinya vasokontriksi dan penurunan darah arteri kecil yang memberi nutrisi saraf dari telinga tengah. Dengan menghindari kedua zat-zat tersebut dapat mengurangi gejala.

- Lifestyle Change (Pengaturan Gaya Hidup) : Exercise, menghindari pemicu faktor stress, mempebaiki pola tidur.

- Selama serangan akut dianjurkan untuk berbaring ditempat yang keras, berusaha untuk tidak bergerak, pandangan mata di fiksasi pada satu objek tidak bergerak. Setelah vertigo hilang pasien diminta untuk bangun secara perlahan karena biasanya setelah serangan akan terjadi kelelahan.

H. PROGNOSIS

Pada kasus vertigo spesifik seperti BPPV Prognosis setelah dilakukan CRP (Canalith Repositioning Procedure) biasanya bagus. Remisi daat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun dalam beberapa kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%. CRP/Epley manuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu lama. Pada beberapa kasus dapat terjadi remisi dan rekurensi yang tidak dapat diprediksi dan rata-rata rekurensi ± 10-15% per tahun.

DAFTAR PUSTAKA

Bashiruddin, J., & Hadjar, E. Gangguan Keseimbangan, dalam : Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2007. pp. 96-101.

Guyton & Hall. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12. Jakarta : EGC

Kovar , M, Jepson, T, Jones, S. 2006. Diagnosing and Treating: Benign Paroxysmal Positional Vertigo in Journal Gerontological of Nursing.

Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American Family Physician. Volume 73, Number 2

Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview diakses tanggal 10 Agusrus 2015

Mark , A. 2008. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment and Diagnosis. British Journal of Hospital Medicine

Neuhauser, H., Lempert, T. 2009. Epidemiology of Vertigo, migraine, and vestibular migraine in Journal Neurology 2009:25:333-8

Randy, Swartz, Paxton,Longwel. 2013. Treatment of Vertigo Volume 7 No.6. America : American Family Physician.

Sherwood L. Human Physiology : From Cells to Systems, Seventh Edition. Books/Cole Cengeage Learning. USA. 2010. Chapter 6. pp. 213, 215, 224-25, 227-28.

Turner , B, Lewis, NE. 2010 . Symposium Neurology :Systematic Approach that Needed for establish of Vetigo. pg : 19-23.
Wuyts FL, et al. Vestibular Function Testing. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. pp. 19-20.