Forensik-CONTOH VISUM HIDUP

MEDICAL RECORD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bpk W
Jenis kelamin: Laki-laki
Usia : 35 tahun
Alamat : Mangunrejo, Tegalrejo
Pekerjaan : Buruh bangunan
Nomor rekam medis: x-xx-xx-xx
II. ANAMNESIS
a. Primary survey:
A:Snoring (-) gurgling (-) lendir (-) neck collar (+) → clear
B: Nafas spontan (+), RR: 22x/menit, simetris (+), vesikuler (+) SpO2: 99% → clear
C: Akral hangat, CRT <2 detik, HR: 70 → clear
b. Secondary survey:
KU: Gangguan kesadaran
c. RPS:

± 15 jam SMRS pasien mengalami KLL. Pasien ditabrak oleh sepeda motor dari posisi samping tubuh pasien, kemudian pasien terjatuh ke aspal. Kejadian berlangsung pada hari Selasa, 7 November 2017 pukul 19.00 WIB di Jln. Ketandan, Suryatmajan, Yogyakarta. Pasien kemudian pingsan, tidak mual, tidak ada muntah dan tidak ada kejang. Pasien dibawa ke RS Harjo Lukito, kemudian dirujuk ke RS S pada hari Rabu, 8 November 2017 pukul 10.00 WIB.

Keluarga baru mengetahui pasien dirawat di RS S karena kecelakaan, pada hari Kamis, 9 November 2017. Pihak keluarga (ayah kandung) terakhir bertemu dengan pasien pada hari Minggu, 5 November 2017 pukul 10.00 WIB dan berpamitan untuk pergi bekerja. Menurut keterangan keluarga, pasien belum sadarkan diri sejak kejadian sampai saat dilakukan anamnesis (Jumat, 10 November 2017 pukul 11.30 WIB).

Pasien dirawat di High Care Unit dan mendapatkan penanganan berupa head up 70°, pasang DC & NGT, O2 3lpm, IVFD RL 20 tpm, Inj. Ranitidin 50mg/8 jam, Inj. Asam tranexamat 500 mg/8 jam, Mannitol 125ml/6 jam, Inj. Ketoroloac 30mg/8 jam.

Pada pasien juga sudah dilakukan pemeriksaan foto rontgen, CT scan kepala dan laboratorium.

d. RPD: tidak pernah mengalami trauma sebelumnya

Tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tertentu

Tidak terdapat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung

e. RPK: HT disangkal, DM disangkal, Jantung, alergi, asma disangkal.
f. RPS: Pasien bekerja sebagai seorang buruh bangunan. Saat kejadian pasien sedang melaksanakan tugasnya di Karangmalang, Caturtunggal, Yogyakarta. Pasien sudah bercerai dari istrinya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. KU: Lemah
b. Kesadaran: GCS: E2V2M5, sopor
c. Vital sign:
TD: 125/100mmHg
HR: 70x/menit
RR: 22/menit
T: afebris
BB: 50kg
TB: 160 cm
d. Pemeriksaan Khusus
1) Kepala: Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+)

Hematome periorbita kanan ( satu buah, 2 cm dari sumbu tengah tubuh, 1 cm dari pangkal hidung, warna biru keunguan, bentuk oval, ukuran 4x3cm, tepi jelas)

Otorhagia (+/-), rinorhagia (+/-) Halo sign (-)

Zygomaticomaxilla dextra: floating (-) step off (+) jejas (+)

Mandibula: step off (-) oklusi baik

2) Leher: ROM (-) terpasang collar neck
3) Thorax: Inspeksi: simetris (+) jejas (-); palpasi: vokal fremitus simetris (+), perkusi: sonor (+/+), auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonkhi (-/-)

Status lokalis regio klavikula:

L: swelling (-) deformity (-) wound (-)

F: nyeri tekan (+), krepitasi (+), false movement (+)

M: limited due to pain

4) Abdomen: inspeksi: distensi (-), jejas (-), auskultasi: peristaltik (+) normal, perkusi: supel (+), timpani (+), palpasi: defans (-)
5) Pelvis: stabil
6) Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, nadi kuat
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:

AL: 10,2

Hb: 14,0

AT: 187

Na: 142

K: 4,12

Cl: 105

OT/PT: 87/14

BUN/Cr: 9,70/0,72

Gol darah: A

GDS: 130

HbsAg: non reaktif

2. USG Abdomen: tak tampak cairan bebas, organ abdomen dbn

3. MSCT Kepala:

a. Tampak lesi hiperdens dengan tebal >1 cm berbentuk crescent shape regio frontotempral sinistra

b. Tampak lesi hiperdens di girus dan sulkus

4. Foto vertebra cervical, proyeksi AP, lateral dan oblique: hypolordosis vertebra cervicalis

5. Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine: pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal, tak tampak fraktur pada sistema tulang yang tervisualisasi, tak tampak tanda-tanda hidropneumotoraks pada foto toraks saat ini

6. Foto vertebra thoracolumbal AP dan lateral view: tak tampak kelainan pada vertebra thoracolumbal

7. Foto vertebra lumbosacral AP dan lateral view: tak tampak kelainan pada vertebra lumbosacral

8. Foto pelvis: tak tampak kelainan pada pelvis

9. Foto Clavicula Dextra, AP, cephalad, Y dan axilla view:

Tampak soft tissue swelling pada regio shoulder dextra

Trabekulasi tulang baik

Tampak discontinuitas complete oblique cum distractionem di os clavicula dextra pars tertia lateralis

Joint space tak menyempit maupun melebar

Kesan : Fracture complete oblique cum distractionem pada os clavicula dextra pars tertia lateral

V. ASSESSMENT:

1. Fracture maxilla dextra

2. Contusio cerebral regio frontoparietal sinistra

3. Traumatic SDH akut regio frontotemporoparietal sinistra

4. Traumatic SAH

5. Traumatic cerebral edema

6. Close fracture of lateral end of the right clavicle

7. Basal scull fracture

Visum et Repertum Hidup

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

RSUP DR S YOGYAKARTA

Jl. Kesehatan No. x, Yogyakarta, Telp. 00000

VISUM ET REPERTUM

No. 19/VER/XI/2017

Pro Justitia
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. xx STR 000000 dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. S Yogyakarta memenuhi surat permintaan dari:
Nama : MF
Pangkat : Ajun Komisaris Polisi
Nomor surat : 20112017
Tertanggal : 9 November 2017
Asal instansi : Kepolisisan Sektor Bantul
Peristiwa : Kecelakaan lalu lintas
Menerangkan bahwa pada hari Jumat, tanggal sepuluh November dua ribu tujuh belas di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. S, telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan surat permintaah adalah
Nama : Bp. W
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 35 tahun
Alamat : Mangunrejo, Tegalrejo
Pekerjaan : Buruh bangunan
Nomor rekam medis: x-xx-xx-xx
Dengan hasil sebagai berikut:
Keadaan umum pada saat datang: pasien datang dalam keadaan tidak sadar, lemah.
Riwayat:
a. Riwayat sebelum peristiwa: pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan tidak mengonsumsi obat rutin. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami trauma.
b. Riwayat peristiwa: pada hari Selasa tanggal tujuh November dua ribu tujuh belas pukul sekitar pukul sembilan belas Waktu Indonesia Barat, pasien ditabrak oleh sepeda motor dari posisi samping tubuh pasien, kemudian pasien terjatuh ke aspal. Kejadian berlangsung di jalan Ketandan, Suryatmajan, Yogyakarta.
c. Riwayat setelah peristiwa: pasien pingsan, kemudian dibawa ke Rumah Sakit Harjo Lukito. Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. S pada hari Rabu tanggal delapan November dua ribu tujuh belas pukul sepuluh waktu Indonesia Barat. Menurut keterangan keluarga, pasien belum sadarkan diri semenjak peritiwa tersebut sampai saat diperiksa tanggal sepuluh November dua ribu tujuh belas pukul sebelas lebih tiga puluh menit waktu Indonesia Barat.
d. Riwayat perkembangan mental: tidak dilakukan pemeriksaan mental pada pasien
Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak lemah, tidak sadar, tekanan darah seratus dua puluh lima per seratus milimeter raksa, nadi tujuh puluh kali per menit, laju pernafasan dua puluh dua kali per menit, suhu tubuh tidak tinggi, berat badan lima puluh kilogram dan tinggi badan seratus enam puluh sentimeter.
Pemeriksaan kepala:

• Pada mata kanan, dua sentimeter dari sumbu tengah tubuh ke arah luar, satu sentimeter dari pangkal hidung ke bawah, terdapat luka memar, bentuk oval, warna biru keunguan, kondisi bersih, dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter.
• Pada hidung kanan, keluar cairan berwarna merah
• Pada telinga kanan, keluar cairan berwarna merah

Pemeriksaan leher:
Tidak teraba luka, tidak teraba derik tulang, terpasang penyangga leher berwarna putih
Pemeriksaan dada:

• Pada dada bagian kanan atas, tepat di tulang selangka tiga belas sentimeter ke arah luar dari sumbu tengah tubuh didapatkan rasa sakit ketika ditekan, teraba derik tulang, tidak terdapat luka.
• Pada dada bagian kiri: tidak didapatkan luka, tidak teraba derik tulang

Pemeriksaan perut: tidak terdapt luka, suara usus normal. Pada perabaan terasa kenyal, tidak ada nyeri pada penekanan, pengetukan terdengar nyaring.
Pemeriksaan Anggota Gerak Atas:

• Anggota gerak atas kanan: tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang
• Anggota gerak atas kiri: tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang

Pemeriksaan Anggota Gerak Bawah:

• Anggota gerak bawah kanan: tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang
• Anggota gerak bawah kiri: tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang

Pemeriksaan punggung: tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang
Pemeriksaan penunjang:
1. Hasil pemeriksaan laboratorium: dalam batas normal
2. Foto rontgen kepala: hasil menunjukkan terdapat perdarahan otak lapisan dalam hingga lapisan luar bagian kiri.
3. Foto rontgen tulang selangka: terdapat patah tulang miring komplit pada tulang selangka kanan bagian luar
Tindakan: dilakukan pemberian obat dan perawatan sesuai dengan standar pelayanan medis di Rumah Sakit Umum Pusat DR. S Yogyakarta
Kesimpulan:
1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh lima tahun dengan tinggi badan seratus enam puluh sentimeter dan berat badan lima puluh kilogram
2. Terdapat perdarahan otak lapisan dalam hingga lapisan luar bagian kiri akibat kekerasan tumpul
3. Terdapat patah tulang miring komplit pada tulang selangka kanan bagian luar akibat kekerasan tumpul
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya, mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan lembar negara nomor 150 Tahun 1937 serta Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981.

Yogyakarta, 12 November 2017

Dokter yang memeriksa

dr. xx

STR. 000000